特殊价格申请表

特殊旅客服务需求单A类

为方便旅客旅行，海南航空公司特制订此申请表，申请表中列明航空公司为特殊旅客提供的简单服务项目。该服务项目包括轮椅服务、引导服务、客舱特殊餐食服务等，服务项目免费，不需要旅客提供适宜乘机的医疗诊断证明。

当您电话订票，或在售票处买票时，请参照此表背面内容，提出您的需求。根据您提供的需求信息，海航航空公司提前做出妥善安排，为您提供周到服务。您可以不用填写此表，是否填写遵循您的意愿。如果您想了解更多细节，请联系我们。

特殊服务内容描述如下，仅供参考，具体见背面。

引导服务

海南航空公司可为您提供引导服务，帮助您办理乘机手续，托运行李，协助您通过安全检查，进入候机厅休息，引导您至登机口登机。飞机到达后，服务人员引导您下机，协助您提取托运行李，护送您至候机楼出口。适用于老年旅客、残疾旅客、孕妇、有语言沟通障碍的旅客（含外籍旅客）等需要海航提供引导服务的旅客。

轮椅服务

如果您需要轮椅服务，请在购票时提出。在机场值机柜台，服务人员会要求您将轮椅办理托运。海航可为您提供特殊轮椅服务，可以进入飞机客舱，到达您的座位旁。如果您打算使用自己的轮椅到达登机门，在购票时，应告知海航。因为飞机客舱内没有可供轮椅存放在空间，您自己的轮椅应在登机门办理托运，放入货舱。适用于行动不便的老年旅客、残疾旅客、病患旅客等需要提供轮椅服务的旅客。

特殊餐食

如果您因为身体原因，飞机餐食上需要特殊照顾。您可以选择特殊餐食，如低热量餐食、无糖餐食等。在不同的季节，在不同的航线上，海航可提供不同的特殊餐食。您可以在购票时联系我们，了解最新推出的特殊餐食品种，并进行预定。

客舱婴儿摇篮服务

海航目前提供的婴儿摇篮，可供身高在72厘米以下，体重在11公斤以内，0-2（不含）岁的婴儿使用。海航每架飞机上配备的机上婴儿摇篮数量有限，请您订票时向售票员详细咨询。

客舱儿童座椅服务

海航目前提供的儿童座椅，可供身高在71-116（含）厘米，体重在10-25（含）公斤，年龄2-5（含）岁的儿童使用。海航每架飞机上配备的客舱儿童座椅数量有限，请您订票时向售票员详细咨询。

中区直驻邕单位职工基本医疗保险

特殊药品使用申请表

姓 名 性别 年龄 单位

身份号码 联系电话

人员类别 在职□ 退休□ 疾病诊断

本人承诺所提交的材料真实合法，如有虚假，承担相关责任。

承诺人：

年 月 日

药品名称 药品规格及

每月用药量

病情摘要（注明用药依据，包括既往治疗、检查结果，联合用药需列出所用药品及治疗方案）：

用法用量、疗程：

经治医师：

年 月 日

□住院治疗中使用 科主任审核意见：

签名确认：

年 月 日

□特药待遇资格备案

□特药待遇资格年审 责任医师鉴定意见：

签名确认：

年 月 日

定点医疗机构医保科意见：

盖章

年 月 日

说明：1.特药待遇资格备案提交出院记录、疾病证明、病理报告、基因检测报告等资料，特药待遇资格年审提交门诊病历（须有特药使用就诊记录）；

2.责任医师签署待遇资格备案和年审鉴定意见，异地医疗机构可由临床科室主任填写鉴定意见；

3.未取得门诊特殊慢性病待遇资格的，需同步申报门诊特殊慢性病待遇资格；

4.申请材料与此表由定点医疗机构医保科保存，并在医保信息系统上传。

— 13 —

保定基本医疗保险特殊药品使用申请表

申请人基本信息

• 姓名：________

• 身份证号码：________

• 联系电话：________

• 所在单位：________

• 单位地址：________

• 医保卡号：________

• 家庭住址：________

特殊药品信息

• 药品名称：________

• 批准文号：________

• 规格：________

• 剂型：________

• 数量：________

• 用法用量：________

用药原因

• 疾病名称：________

• 病史：________

• 用药经过：________

• 初次使用此药品的理由：________

• 其他：________

审批意见

• 审批人：________

• 审批日期：________

• 批准/不批准：________

• 原因：________

注意事项

• 申请人应如实填写申请表格，所填写的信息需真实、准确、完整，不得遗漏任何重要信息。

• 申请人应按要求提供医生开具的相关证明材料，并在必要时提供检验报告、影像资料等证明材料。 • 申请人应提供本人的有效身份证明、医保卡和相关证明材料的原件及复印件。

• 若申请人代填代办，则需提供受委托人的有效身份证明和委托书。

• 若申请人提出异议，可进行提出复审要求。复审由相关部门负责，复审结果为最终结论。

• 本申请表可在保定市社保局及其所属医保中心网站下载，也可在保定市社保局窗口办理。

以上为保定基本医疗保险特殊药品使用申请表，凡符合申请条件的人都可以使用该表格提交申请。在填写申请表格前，请先仔细阅读注意事项，并提前准备好必填证明材料。如有任何疑问或提出异议，均可向相关部门进行咨询。

报告分类及申报流程建议

所有呈批报告的申请包含

九 大类,有关架构见下表：

详细的申报流程及处理建议如下：

一、 费用申请呈批报告，各申请明细见下表：（此类报告的申请格式见申请一）

品牌宣传费促销活动费

其他 硬性广告（企划科室统筹）

软性文章（企划科室统筹）

宣传物料制作费（含X展架、海报、POP、宣传单页）终端科统筹

展台、展柜、演示台制作费用

户外广告牌、门头、灯箱费

终端整改费、维护费（含展台修改、门头整改、广告牌喷绘等）

活动场地费（含户外、户内）

攻关费（卖场攻关、各政府部门攻关、媒体攻关） 大篷车活动差旅费

食品演示费用

应季赠品采购费

促销员管理费、服装费用

临时促销员工资

开业赞助费（强势终端卖场、二三级市场重点卖场方可赞助）

攻关礼品申请（如公司生产的所有产品） 费用申请 呈批报告

费用申请 临时赠品申请 特殊价格特殊机型申请 政策方案申请 财务对帐奖励申请 窜号调货退货申请 促销员申请 业务人员人事申请 固定费用处理申请

此类申请VI标准由企划部审核 费用申请总体来看又分为三大块（此类申请流程见申请表格一，及其附表1、附表2、附表3）：

A、第一大块是企业对外宣传企业文化，倡导品牌形象所必须花费的品牌宣传费用 ，此类费用由于关系到企业品牌形象这个长远的利益，且透明度较高，因此不能因为害怕业务人员有腐化作风的产生而不去开支，销售业绩的产生也是需要与之相匹配的销售费用作为支撑的。由于此类费用的申请与业务人员绩效考核不挂钩，如果抓得过紧业务人员会产生抵触情绪，也会间接打消业务人员的积极性。因此建议在此类报告的前期的审批宜松不宜紧，新店开业需要抢占先机先入场，争取好位置，如果审批时间过长会影响到后期工作的开展。作为公司级别所需要的是授权给各营销中心经理审批制作权利，由企划条线跟踪进行费用结算，以及VI形象要求审核，每月汇总此类费用申请的明细清单报集团公司分管销售的副总裁审批，如有不合格相关人员负连带责任，给予严厉处罚。最重要是审核结果要与业务人员销售收入挂钩，强化他们按规章办事的思想意识。这类申请主要涉及六个方面，此六个方面又可以总括为两点进行管理。