科泉小学农村留守儿童汇总表

留守儿童关爱记录表内容

一、基本信息

姓名： 性别： 年龄： 出生日期：

户籍所在地： 家庭住址： 监护人姓名： 与监护人关系：

监护人电话： 紧急联系人： 紧急联系人电话： 身体状况：

二、家庭情况

家庭成员：（列举家庭成员，包括兄弟姐妹、父母、其他亲属）

家庭经济状况：（描述家庭经济状况，包括父母职业、收入情况等）

家庭环境：（描述家庭居住环境，包括住房面积、卫生状况等）

三、教育状况

就读学校： 就读年级： 学习成绩： 学习特长：

是否参加课外活动： 是否参加社会实践： 是否接受家庭教育：

四、心理状况

自我评价：（描述孩子对自己的评价，包括自信程度、兴趣爱好等）

情绪表达：（描述孩子的情绪表达方式，包括是否外露、是否暴躁等）

人际关系：（描述孩子与周围人的关系，包括是否容易与他人相处等）

心理需求：（描述孩子的心理需求，包括关爱、安全感等）

五、身体状况

健康状况：（描述孩子的身体健康状况，包括是否经常生病、是否有慢性病等）

生活习惯：（描述孩子的生活习惯，包括作息时间、饮食习惯等）

体育锻炼：（描述孩子的体育锻炼情况，包括是否参加体育活动、锻炼频率等）

六、关爱记录

日期： 记录人： 事件描述：

七、关爱计划

日期： 计划内容： 执行人： 完成情况：

八、其他问题

是否存在问题： 问题描述： 解决措施： 解决情况：

九、备注

备注：（可根据需要填写其他相关信息）

农村城留守儿童关爱保护专项行动情况汇总标准表格 1 / 2

乡村（城市）留守小孩关爱保护专项行动状况汇总表

填报单位：铜川市印台区三里洞街道做事处 填报时间：2017年6月14日

先期摸底排查数据 对父亲母亲一方出门另一方无监护能力和无人监护留守儿 对渎职父亲母亲的处理状况

童的监护责任落真相况

无户

失学

父或 拜托

由村 由救

籍儿

父或

父或 拜托 由福 辍学

母带 祖父 （居） 助管 童户

地域 无户 无人 母无 失学 母一 其余 利机 返校

治安 追查 剥夺

小孩 母、外 民委 理机 口登 责备

籍儿 监护 监护 辍学 方留 家属、 构临 复学 管理 刑事 监护

出门 祖父 员会 构临 记数 教育

童 小孩 能力 小孩 家照 朋友 时监 数目 处分 责任 权

共同 母监 暂时 时监 量

小孩 料 监护 护 农村城留守儿童关爱保护专项行动情况汇总标准表格

2 / 2

生活 护 监护 护

一 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

0 0 1 0 0 0 14 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0

单位负责人（署名）： 填表人（署名）：

注：

1、1-4列为专项行动展开前的摸底排查数据状况。

2、5-17列为专项行动展开后的相关举措落真相况。民政、教育、公安部门要辅助乡镇人民政府填报 10-17列相关数据。

3、表间勾稽关系： 1列≥13列，2列+3列≥5列+列+7列+8列+9列+10列+11列，4列≥12列。

附件

XX年农村留守儿童和困境儿童个人信息台账

（参考模板）

儿童基本信息 姓名

性别 □男□女 民族

生月他

份号 家庭地址

户籍类别 口农村户籍口城市户籍 儿童类别 口农村留守儿童口困境儿童，具体类别： 否亲庭是单家 口是，单亲母亲/父亲家庭

□否

学况 寄宿情况 口寄宿生口非寄宿生 监施

健康状况 口健康

口一般或较弱

口重病，患病情况

□慢性病，患病情况

口残疾，等级

口其他 常理行情兄日心和为况

受助况享救情 口孤儿

口事实无人抚养儿童

口低保元/月口特困元/月口残疾元/月口临时元/月口其他元/月口无

育助况教救情 疗助况医救情 他助况其救情

家庭信息 护姓及话监人名电 父亲：母亲： 监护人健康状况 口健康

口不健康，患病情况 职业

家庭收入人均

O1.

/年）

庭受助况家享补情 月月月月////元元元元保困疾他低特残其□□□□ 会量扶况社力帮情

守童托护情兄留儿委监人况 口祖父母、外祖

父母

口亲戚朋友

口无委托人照护 托料因况委照原情 口父母双方同时外出

口父母一方外出，另一方无监护能力

口父母双方无监护能力 托护况委照情 口较好口一般口差

牵手“童”行结对信息 对员名电后结人姓及裾

对员在位结人所单 箕任名'K彳儿主姓及t

走访情况 季走时可一度访旧

现问邈发的影

解决措施

季走时可二度访、旧

发现的问题

决施解措

季走时可三度访旧

现问题发的三

解决措施

季走时可四度访旧

现问题发的影

解决措施

关爱帮扶情况

其他说明情况

建档人签名

建档时间 年月日

说明：1.本表为参考模板，各地可结合实际完善;

2.本表涉及个人信息，要妥善管理，严禁泄露。

留守儿童帮扶情况记录表

一、个人信息

姓名：

性别：

年龄：

家庭住址：

监护人联系方式：

二、家庭情况

家庭成员人数：

父亲职业：

母亲职业：

家庭经济状况：

是否有其他兄弟姐妹：

兄弟姐妹情况：

三、学习情况

就读学校：

年级：

班级：

学习成绩：

是否参加课外辅导：

是否存在学习困难问题： 是否需要额外的学习帮助：

四、生活状况

每日作息时间：

是否有固定的作业时间：

是否有规律的饮食习惯：

是否有充足的休息时间：

是否有规律的锻炼身体的时间：

是否有参加兴趣班或社团活动：

五、心理状况

是否有良好的心理状态：

是否有情绪波动或压力：

是否有自信心问题：

是否有社交困难问题：

是否有学习动力不足问题：

是否有潜在的心理健康问题：

六、帮扶情况

是否有相关政府部门提供帮扶：

是否有社会组织或志愿者帮扶：

是否有学校或老师提供帮扶：

是否有亲戚或邻里关爱提供帮扶：

是否有其他形式的帮扶：

七、帮扶效果

帮扶措施的具体内容：

帮扶效果的评估：

是否有明显的改善：

是否还存在问题或困难：

八、其他情况

是否有其他需要说明的情况：

是否需要进一步的帮助或支持：

其他相关建议或意见：

以上是留守儿童帮扶情况记录表，通过详细记录留守儿童的个人信息、家庭情况、学习情况、生活状况、心理状况、帮扶情况和帮扶效果等内容，以便更好地了解他们的需求和问题，并提供相应的帮助和支持。同时，也能够对帮扶措施的效果进行评估，及时调整和改进帮扶工作，为留守儿童提供更好的成长环境和发展机会。希望通过我们的努力，能够帮助留守儿童获得更好的生活和教育资源，实现健康、快乐、全面发展。