(医疗)参加社会保险人员情况登记表

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参加社会保险人员情况登记表
社会保险登记证编码: 单位名称:
姓 名 公民身份号码

性 别 出生日期 民族 缴费人员类别
医疗参保人员类别 上年月 平均工资
出生地 婚姻状况 户口性质
文化程度 个人身份 参加工作日期 年 月 日
行政职务 专业技术职务 国家职业资格等级 (工人技术等级)
离退休 日期 离退休 类别 户口所在区县街
镇乡名称
区(县) 街道(镇、乡)

户口所在地地址
居 住 地 地 址
居住地邮政编码 参保人电话
联 系 人 姓 名 联系人电话
定点医疗机构1 定点医疗机构2
定点医疗机构3 定点医疗机构4
定点医疗机构5 异地安置日期
异地医院全称 异地医院地址
异地医院邮政编码 异地医院联系电话
备注:此表作为过录表使用,即进行基本信息的初次填写登记,不作为正式上报表之用。
填写注意事项
1. 红色字体为必填项;
2. 此表格用于医疗新参统人员填写;
3. 定点医疗机构请在北京劳动保障网上查询http://www.bjld.gov.cn/
4. 蓝色字体问提示信息,请按个人实际情况填写;
5. 提交此表请附两张一寸彩色照片。

(打印时,请选择打印第一页即可。)