授权委托书申请书(法院版)

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授权委托书

委托人:

住址:

联系电话:

受委托人:

住址:

联系电话:

本人现委托上列受委托人在我与 关于 纠纷一案中,作为我参加诉讼的委托代理人。委托权限如下:

1、一般代理。

2、特别授权代理:即提出、变更、放弃诉讼请求,提起反诉,申请回避,提出证据,进行辨论,接受和解与调解,代领法律文书及退费,申请执行,提起上诉等。

委托人签名:

年 月 日