急性肺栓塞
1概述 急性肺栓塞是由于内源性或外源性栓子堵塞肺动脉主干或分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征, 其发病率仅次于冠心病及高血压, 死亡率居第三位, 仅次于肿瘤及心肌梗死, 但长期以来由于对该病的防治缺乏足够的重视, 尤其基层医院经常漏诊、误诊。血流淤滞静脉损伤和血液高凝状态等因素综合作用易引起血栓形成血栓脱落后可导致肺栓塞栓子的脱落常与血流突然改变有关如久病术后卧床者突然活动或用力排便肺栓塞的栓子多来源于下肢深静脉也可来自盆腔静脉或右心。
2病因 绝大数APE 患者都有病诱因, 如下肢或盆腔静脉血栓形成, 长期卧床或不活动, 慢性心肺疾病、手术、创伤、 恶性肿瘤、妊娠及口服避孕药等, 在询问病史时要特别注意。症状体征有无呼吸困难、剧烈胸痛、咯血、发热症状。体检：注意有无胸部干、湿啰音、胸膜摩擦音、胸腔积液征及休克、发绀等表现。疾病病因注意有无长期卧床，房颤，长期心衰，细菌性心内膜炎，胸腔大手术，肾周围充气造影，人工气腹，胫、股骨及骨盆等骨折，癌肿，真性红细胞增多症，血小板增多症，口服避孕药，糖尿病，白塞病等病吏及发病诱因。血流淤滞静脉损伤和血液高凝状态等因素综合作用易引起血栓形成血栓脱落后可导致肺栓塞栓子的脱落常与血流突然改变有关如久病术后卧床者突然活动或用力排便肺栓塞的栓子多来源于下肢深静脉也可来自盆腔静脉或右心。
3肺栓塞的分类
肺血管床有较大的储备能力，而且肺功能的作用之一具有血液的滤过功能，防止小血栓流入体循环。
肺组织对血栓的自溶作用较强，对小血栓有溶解作用。所以临床上部分患者，当小血栓堵塞肺血管床时，由于肺组织的自身溶解作用，临床症状并不持续出现，也称为临床非显性肺栓塞，因此难以作出临床诊断。
按肺栓塞的临床可诊断范围分类
（1）临床隐匿性肺栓塞：临床不能诊断。
（2）伴有一过性某种临床症状的肺栓塞：临床难以诊断。
急性肺栓塞（APE，2022，JAMA）
【简要核心内容】：肺栓塞 （PE）的特征是肺动脉血流阻塞，通常由下肢静脉血栓脱落引起；对于急性胸痛、呼吸短促或晕厥的患者，应考虑PE可能。对于SBP大于等于90 mmHg 者，可使用以下 3 个步骤来评估 PE的可能性：评估 PE 临床概率、D-二聚体检测（如有指征）和肺部影像学检查（如有指征）。PE的确诊需要肺部影像学检查。PE 临床概率可通过结构化评分或临床格式塔进行评估： 存在以下存在
8 种临床特征（年龄 <50 岁，HR <100/min，SpO2> 94%、近期无手术或创伤、既往无静脉血栓栓塞事件、无咯血、无单侧腿部肿胀和无雌激素使用）且PE概率<15%者，可以排除PE。在临床概率较低或中等的患者中，D-二聚体水平低于 500 ng/mL 与 PE 概率小于 1.85%
相关，无需胸部影像学检查即可排除 PE。PE 概率高（即 >40% 概率）者应进行胸部影像学检查，无需进行 D-二聚体检测。对于PE且SBP为 90 mm Hg 或更高者，肝素联合维生素 K 拮抗剂（如华法林，序贯单独用华法林）、直接口服抗凝剂（如阿哌沙班、依度沙班、利伐沙班或达比加群）疗效相当，后者出血概率更低。对于 PE 且收缩压低于 90 mm Hg 的患者，建议进行全身性溶栓。
【详细内容】肺栓塞 （PE） 被定义为肺动脉树闭塞，阻止血流远端至闭塞。PE最常由全身血管血栓形成引起，通常位于下肢深静脉。由于症状是非特异性的，PE的诊断仍是一个挑战。病理生理与临床表现：PE主要由纤维蛋白和红细胞组成，约 70%-80% 始于下肢或骨盆深静脉血栓形成，约6%始于上肢深静脉。血栓形成由 3 个因素（Virchow 三联征）促进：静脉淤滞、局部高凝和内皮损伤；其他因素，如局部感染、外源性静脉压迫、静脉导管或装置或创伤均可引发血栓形成。静脉血栓栓塞 （VTE） 由环境和体质诱发危险（可以遗传或获得）因素相互作用引起，后者包括不可改变的因素（如高龄、易栓症或静脉血栓栓塞家族史）、潜在的暂时性因素（如重大创伤或手术、近期长途飞机或汽车旅行）、癌症、口服避孕药、妊娠及产后。无诱因 PE定义为在没有易发生血栓形成的暂时性疾病的情况下发生的PE，应评估是否存在提示高凝状态和隐匿性癌症。PE 的临床表现从无症状到胸痛或呼吸困难、晕厥，甚至血流动力学不稳定、死亡均可发生。血流动力学受损是导致预后恶化的最重要因素。 PE血流动力学反应取决于闭塞血管的大小以及是否有心脏基础疾病（慢性右心衰竭和左心衰竭）。
急诊科中的急性肺栓塞并发症处理方法
急性肺栓塞（acute pulmonary embolism，简称PE）是一种常见严重的血液循环疾病，其病因多与深静脉血栓形成有关。虽然急性肺栓塞本身已经是一个危险的情况，但存在并发症的情况下，患者的生命风险将进一步增加。因此，急诊科对急性肺栓塞并发症的处理具有重要意义。本文将重点讨论如何处理急性肺栓塞在急诊科中的并发症。
一、急性肺源性心脏病的处理方法
急性肺源性心脏病是急性肺栓塞最严重的并发症之一，其主要表现为急性右心室功能不全和休克。对于这种情况，急诊科医生应该迅速判断和处理。首先，要保证患者的气道通畅，辅助通气和氧疗可能是必要的。其次，应尽快建立静脉通道，给予液体复苏以维持血压稳定。在支持治疗的同时，应考虑应用正性肌力药物，如多巴胺或间羟胺，以改善心功能。此外，经过仔细评估后，应考虑使用血栓溶解剂（如组织型纤溶酶原激活剂），以便溶解血栓，恢复肺动脉血流。
二、急性呼吸衰竭的处理方法
急性肺栓塞可能会导致急性呼吸衰竭，表现为低氧血症和二氧化碳潴留。这种情况下的处理可以包括以下几个方面。首先，要采取一切措施保证患者的通气功能，包括辅助通气和氧疗。其次，可能需要考虑使用正压通气，以提供足够的气道压力和肺容积。此外，需要密切监测患者的呼吸状况和血气分析结果，及时调整治疗方案。在一些严重的情况下，可能需要考虑气管插管和机械通气。 三、大面积肺梗死的处理方法
当患者出现大面积肺梗死时，他们的肺功能会无法满足身体的氧合需求，出现低氧血症和休克等症状。这种情况下，需要紧急处理并采取以下措施。首先，要注意保护患者的气道通畅，并及时给予氧疗。其次，需要迅速建立静脉通道，给予液体复苏，维持循环稳定。在治疗的同时，要考虑应用血管活性药物，如多巴胺和间羟胺，以增加组织灌注。对于心功能严重不全的患者，考虑使用正性肌力药物。在一些特殊情况下，可能需要进行危重病监护和主动脉内气囊反搏等操作。
急性肺栓塞健康宣教
【急性肺栓赛的定义】
急性肺栓塞是指由各种内源性或外源性的栓子急性阻塞肺脏动脉系统引起了肺循环障碍的一组临床综合征。
【临床症状】
常见的有呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血，甚则晕厥休克，体征常见的有呼吸急促，听诊肺部有湿罗音及哮鸣音、肺动脉第三心音亢进，若是肺部栓塞面积过大则伴有心脏听诊时出现奔马律。临床上对于该病的误诊率、漏诊率比较高，我国的尸检报告中其发病率比预期的要高，近年来该病的发生有明显地增多。因此，早期发现、早期诊断、早期治疗对于急性肺栓塞的预后有重要的意义。
【护理措施】
1. 绝对卧床休息，抬高床头45度呈半卧位，保持呼吸道通畅，给予吸氧监护
2. 迅速开放静脉通路，监测生命体征、心电图及血气变化，可以适当地给予镇静止痛等药物对症治疗。
3. 特殊治疗处理包括有溶栓、抗凝、手术治疗。溶栓可以迅速地溶解血栓，使得肺组织恢复再灌注，起到降低肺栓塞患者病死率的作用，但溶栓的时机一般在14天以内，应当做到尽可能地慎重施行
4. 抗凝治疗作为肺栓塞患者的基本治疗方法，可以有效地预防血栓的再形成
5. 若患者具有溶栓和抗凝的禁忌症，大面积肺栓塞、肺动脉主干分支严重堵塞者，则需要手术治疗，如采用肺动脉血栓摘除术等。
【出院指导】
戒烟、注意饮食控制体重、适当运动锻炼、保持心情愉快、适量饮用淡茶等。近年来，人们对于急性肺栓塞的原因及危害认识有了逐渐的提高，肺栓塞疾病作为严重影响人们健康的疾病倍受关注，只有结合规范的早期诊疗、运用合理的护理方法，对患者进行系统的护理计划，并对各种临床表现做出准确的判断，而后积极采取有效措施，才能明显改善病人临床症状，提高其生活质量。
