工伤认定证人证言笔录
一、基本信息
1. 证人姓名:________________________
2. 性别:___________
3. 年龄:___________
4. 工作单位:________________________
5. 职务/职称:________________________
6. 联系电话:________________________
7. 证人与当事人关系:________________________
8. 证人身份证号码:________________________
9. 笔录时间:________________________
10. 笔录地点:________________________
11. 笔录人:________________________
12. 记录人:________________________
13. 在场人员:________________________
14. 笔录方式:________________________
15. 笔录目的:________________________
16. 笔录依据:________________________
17. 证人声明:本人保证所提供证言真实、准确,如有虚假,愿承担相应法律责任。
二、证言内容
1. 事故发生时间:________________________
2. 事故发生地点:________________________
3. 事故发生经过:
o 证人所见:________________________
o 证人所闻:________________________
o 证人所感:________________________
4. 当事人受伤情况:
o 受伤部位:________________________
o 受伤程度:________________________