关注留守儿童调查问卷

尊敬的家长/监护人/相关人士：

您好！为了更好地了解困境儿童的生活状况、需求以及面临的问题，我们特设计此调查问卷。您的宝贵意见将有助于我们提供更精准、更有效的帮助。本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于研究分析，请您放心填写。感谢您的支持与配合！

一、基本信息

1. 您孩子的姓名：（ ）

2. 您孩子的性别：（ ）

- 男

- 女

3. 您孩子的出生年月：（ ）

4. 您孩子的户籍所在地：（ ）

5. 您孩子的就读学校：（ ）

二、家庭状况

6. 您家庭的主要经济来源是：（ ）

- 农业

- 工业

- 服务业

- 其他

7. 您家庭目前的月收入大约在：（ ）

- 3000元以下

- 3000-5000元

- 5000-8000元

- 8000元以上

8. 您家庭是否属于以下情况之一？（可多选） - 贫困家庭

- 单亲家庭

- 留守儿童家庭

- 重病重疾家庭

- 其他

三、教育状况

9. 您孩子目前的教育阶段是：（ ）

- 幼儿园

- 小学

- 初中

- 高中

- 大学

10. 您孩子在学校的学习成绩如何？（ ）

- 很好

- 一般

- 较差

11. 您孩子在学校是否存在以下问题？（可多选）

- 学习困难

- 情绪问题

- 行为问题

- 人际关系问题

- 其他

四、生活状况 12. 您孩子是否需要课外辅导？（ ）

- 需要

- 不需要

13. 您孩子平时参与课外活动的情况如何？（ ）

- 经常参与

- 偶尔参与

- 很少参与

- 从不参与

14. 您孩子目前面临的主要困难有哪些？（可多选）

- 经济困难

- 教育资源不足

- 心理健康问题

- 安全问题

编号：□□□□□□□

留守儿童及困境儿童调查表儿童基本情况

儿童姓名性别□男□女民族联系电话

身份证是否登记户口□是□否□其他

现居住地镇（街道）村（社区）组（号）

户籍地镇（街道）村（社区）组（号）

困境类别□孤儿□自身困境儿童□家庭困境儿童□安全困境儿童□临时困境儿童

身体情况□健康□残疾

□患病残疾

类别□智力□肢体□言语听力□精神□智力

等级

教育情况□特教学龄前（□未入园□幼儿园）□小学□初中□中职

□高中□大学□其他（□辍学□无随班就读能力□待业□就业）是否寄宿学校□是□否

就读学校（幼儿园）名称

风险等级

评估意见□监护风险□生理风险□行为风险风险等级

评估意见：

儿童家庭基本情况

父亲姓名身份证联系电话

母亲姓名身份证联系电话

父亲当前情况

□健康□自然死亡□宣告死亡□宣告失踪□失联□长期在外务工□服刑在押□强制戒毒

□重病□二级以上残疾三四级精神智力残疾□离异，随父亲□不履行监护抚养责任

□其他需要说明的情况：母亲当前情况

□健康□自然死亡□宣告死亡□宣告失踪□失联□长期在外务工□服刑在押□强制戒毒□重

病□二级以上残疾三四级精神智力残疾□离异，随父亲□不履行监护抚养责任

□其他需要说明的情况：

家庭情况

简介□父母监护

（不用填写实际监护情况内容）□委托他人监护

（填写实际监护情况内容）受委托监护人

姓名

受委托监护人电话身份证与被监护人关系

居住地地址

实际监护类型□（外）祖父母监护□亲戚监护□朋友监护□无人监护

初步评估□监护情况较好□监护情况一般□监护情况差

家庭经济来源□工作收入或退休金□种养殖业□政府救助□亲朋接济□其他：

救助帮扶情况□享受低保□孤儿保障金□医疗救助□住房救助□残疾人补贴□残疾人护

理补贴□其他（可多选）

其他保障群团组织及社会关爱□无□志愿者□部门单位□社会捐助□其他

帮扶建议

填表人及联系方式复核人及联系方式

监护人及联系方式儿童主任及联系方式

乡镇审核意见乡镇分管负责人（签章）

年月日

县级人民政府民政部门审定意见负责人（签章）

年月日

农村留守儿童生活现状及心理健康问题调查表

1. 背景介绍

农村留守儿童是指双亲或双亲一方外出务工，留守在农村的未成年子女。随着我国经济的快速发展，大量的农村劳动力涌向城市就业，留守儿童问题日益凸显。他们由于父母不在身边，生活、学习、情感等方面面临一系列问题，包括心理健康问题。

2. 农村留守儿童的生活现状

1) 学习状况：由于父母不在身边，农村留守儿童的学习辅导和监督不足，导致学业进步缓慢。

2) 生活条件：缺乏家庭关爱和照料，生活缺乏温馨氛围，饮食、生活起居和个人卫生能力有限。

3) 社会交往：由于长期与父母分离，缺乏正常的亲子互动，容易产生社交问题和孤独感。

3. 农村留守儿童心理健康问题调查表

1) 请问您的父母是否常年在外务工？（是/否）

2) 您在家中的主要生活方式是独立生活还是由其他亲戚照看？（独立/亲戚照看）

3) 对于父母长期不在身边，您是否感到孤独？（是/否）

4) 您的学习成绩和兴趣爱好是否受到父母缺席的影响？（受到影响/未受影响） 5) 您在面对挫折和困难时，是否能够得到及时的情感支持？（是/否）

4. 心理问题与建议

1) 孤独感：农村留守儿童容易产生孤独感，建议学校和社区加强心理关爱和沟通服务。

2) 自我学习：鼓励农村留守儿童自觉学习和自我管理，培养良好的学习习惯。

3) 家庭关爱：鼓励父母亲回乡务农、家政服务，陪伴家庭成员，减少农村留守儿童的孤独感。

总结：

农村留守儿童问题关乎家庭、学校和社会的多方关注与关怀。通过深入了解他们的生活现状及心理健康问题，采取相应的措施和建议，可以有效改善他们的生活质量和心理健康状况。也需要加强对留守儿童家庭的帮扶和支持，让他们能够感受到更多来自社会的关爱与温暖。农村留守儿童问题在我国乃至全世界都是一个长期存在的社会问题，尤其在我国农村地区，这个问题尤为突出。随着我国经济的快速发展和城市化进程的加快，大量的农村劳动力涌向城市就业，导致农村留守儿童问题日益凸显。他们由于父母不在身边，生活、学习、情感等方面面临一系列问题，包括心理健康问题。

“农村留守儿童心理健康状况”走访调查活动报告

一、调查背景

留守儿童是指父母双方或一方外出打工而需要留守在家乡,并需要其他亲人照顾的年龄在十六岁以下的孩子;留守儿童问题就是农民工问题的伴生问题;随着我国改革开放的不断深入,经济的不断发展,以及城市化建设进程的加快,农村人口进城务工的现象越来越明显;调查显示：我国有1.2亿农民常年在城市务工经商,产生了2000多万留守儿童,其中14岁以下占86.5%,江西约有一万,留守儿童问题已经成为社会问题;所谓心理健康是指在知,情,意,行方面的健康状态,主要包括发育正常的智力,稳定而快乐的情绪,高尚的情感,坚强的意志,良好的性格及和谐的人际关系等;心理健康是衡量一个人是否真正健康的重要内容;留守儿童这一新的群体的出现带来前所未有的新问题,即农民工子女的心理健康问题;孤僻、失落、自卑、冷漠、多疑、脆弱、焦虑、极端、狭隘、冲动;这些字眼被用到他们身上;他们在生存发展中面临着教育、生活、心理等诸多突出问题;因此留守儿童的心理健康状况应当引起社会各界的广泛关注;

二、调查地点及调查对象

本次的调查地点为江西省南昌市扬子洲镇;镇雄经济比较落后,以农村人口为主,村民大多以种地为生,大多数青壮年外出打工,孩子与老人留在家中;又由于村民观念落后、信息闭塞、条件艰苦等原因,当地的教育水平也较落后;大多数学生完成初中学业就和家长一起外出打工,导致升学率较低;学生学习缺乏动力和积极性,很多家长对教育不够重视,教育体制改革进行地不大乐观;我们此行调查的对象,年龄在7~18岁,这些孩子正处于儿童期或青春期发育阶段,正是情感、品德、性格形成和发展的关键时期;留守儿童由于长期与父母分离,使他们生理和心理上的需要得不到满足,由于缺乏父母的关爱,他们往往具有一系列的心理问题,如孤独、自闭、意志薄弱、人格扭曲等,这些问题直接影响他们自身的发展,并且对社会主义新农村建设和和谐社会的建设构成重大影响;