高血压糖尿病社区管理
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高血压、糖尿病社区慢病管理的内容和办法
一、建立个人及家庭健康档案。内容包括主要健康问题、长期用药、主要疾病及目前健康状况(并发症、伴发症)各项化验检查(逐步完善)、生活方式,进行综合评估,提出诊断、治疗、健康指导计划。
二、按照社区慢病管理流程管理。
三、健康教育
(一)高血压、糖尿病相关知识的宣传,如:高血压的标准,高血压的危害,高血压需终身服药,定期监测血压。
(二)不良生活方式的干预,低盐饮食、平衡膳食、适量运动、保持适宜体重、戒烟限酒、心理平衡。
四、制定个体化治疗方案。进入家庭也是一个对病人全面了解的过程,了解其家庭环境及承受能力,明确病人的需求,有利于个体方案的实施,提高病人的遵医行为。
五、强调遵医行为。坚持服药、定时服药、定期复诊。
六、周期性的体检。慢性病是多因多果的疾病,周期性体检有助于发现其它潜在病变。
七、每次访视后完善病人信息,完善健康档案。
八、预约下次访问时间。详细记录病人住址、通信方式,同时留给病人社区卫生中心、责任医生的通信方式。
九、告知病人特殊情况随时复诊。掌握转诊指征,社区卫生服务设备简陋,提供的是适宜技术,解决的是基本健康问题,急、危、重症病人及时转诊。
高血压、糖尿病等慢病的家庭管理最终目的,医生走出去,病人参与进来,通过医生的健康宣传和医疗干预,使病人达到知、信、行的统一,明确病人的责任和义务,最终的实施和执行者是病人,提高遵医行为,维护病人健康,以家庭为单位,以社区为基础,将个体保健与群体健康结合起来,达到全人群策略,进行三级预防,减少并发症,降低致残率,提高人民生活质量。