2010年执业医师基础二第5讲讲义

临床执业医师专业综合(一)精讲班第16讲讲义糖尿病第五节糖尿病与低血糖症一、糖尿病（一）定义糖尿病是一组多种因素相互作用所引起的以血中葡萄糖水平增高为基本特征的代谢性疾病。

因胰岛素分泌和/或胰岛素作用的缺陷，引起碳水化合物、蛋白质和脂肪等代谢异常。

久病可引起多个系统损害，导致血管、心脏、神经、肾脏、眼等组织器官的慢性进行性病变，病情严重或应激时可发生急性代谢紊乱。

糖尿病是常见病和多发病，其发病人数正随着人民生活水平的提高、人口老化、生活方式的改变而迅速增加。

糖尿病已成为发达国家中继心血管病和肿瘤之后的第三大疾病。

糖尿病的病因尚未完全阐明。

是复合病因的综合征，与遗传、自身免疫及环境因素有关。

胰岛B细胞合成与分泌胰岛素，经血循环到达体内各组织器官的靶细胞，与特异受体结合，引发细胞内物质代谢的效应，在这整体过程中任何一个环节发生变异均可导致糖尿病。

（二）临床表现1．一般症状典型的“三多一少”症状为多尿、多饮、多食和体重减轻。

常伴有软弱、乏力。

许多病人有皮肤瘙痒。

1型糖尿病起病较急，病情较重，症状明显或严重，2型糖尿病起病缓慢，病情相对较轻。

2．代谢综合征是一组以肥胖、高血糖、血脂异常和高血压等聚集发病，严重影响机体健康的临床综合征，是一组在代谢上相互关联的危险因素直接促进了动脉硬化性心血管疾病的发生，也增加了发生2型糖尿病的风险。

3．并发症的表现一些病人并无明显“三多一少”症状，仅以并发症为主诉而就医，糖尿病的慢性并发症可普及全身各器官，如各种感染、血管病变、神经病变、眼部病变。

少数病人以糖尿病酮症酸中毒或高渗性非酮症性糖尿病昏迷为首发表现。

（三）诊断和分型有关糖尿病分类的论述和规定，是随着糖尿病研究的逐渐深人而丰富起来的，1997年鉴于10多年来的研究进展，以美国糖尿病协会(ADA)为代表提出了关于修改糖尿病诊断和分类的建议。

其要点是：①取消胰岛素依赖型糖尿病(IDDM)和胰岛素非依赖型糖尿病(NIDDM)的医学术语；②保留l型、2型糖尿病的名称，用阿拉伯数字，不用罗马数字；③保留妊娠期糖尿病(GDM)：④糖耐量减低(IGT)不作为一个亚型，而是糖尿病发展过程中的一个阶段；⑤取消营养不良相关糖尿病。

临床执业医师实践综合精讲班第9讲讲义恶心和呕吐概述第八节恶心和呕吐一、概述恶心为上腹部不适、紧张欲吐的感觉，可伴有迷走神经兴奋的症状如皮肤苍白、出汗、流涎、血压降低及心动过缓等。

呕吐常紧随恶心之后发作，是通过胃的强烈收缩迫使胃或部分小肠的内容物经过食管、口腔而排出体外的现象。

二、病因、发病机制和临床表现1.发生机制和常见病因呕吐分为三个阶段：恶心、干呕和呕吐。

呕吐的中枢位于延髓，包括呕吐中枢和化学感受器触发带。

呕吐中枢接受来自消化道、大脑皮质、内耳前庭、冠状动脉、以及化学感受器触发带（接受外来化学物质或药物以及内生代谢产物的刺激如阿片、吗啡、感染、酸中毒等）传入的冲动，直接支配呕吐的动作。

（1）反射性呕吐1）咽部受到刺激：如剧咳，鼻咽部炎症等。

2）胃肠道疾病：急慢性胃炎，胃癌，消化性溃疡，幽门梗阻，肠梗阻，肠炎等等。

3）肝胆胰疾病：急性肝炎、急慢性胆囊炎、急性胰腺炎等。

4）泌尿生殖系统疾病：肾、输尿管结石，肾盂肾炎，肾功能不全，盆腔炎等。

5）心血管疾病：急性心肌梗塞，心力衰竭等。

6）眼部疾病：青光眼。

（2）中枢性呕吐1）中枢神经系统疾病：各种颅脑疾病引起的颅内高压症如颅脑感染、外伤、肿瘤等。

2）全身性疾病：急慢性肾功能不全，糖尿病酮症酸中毒，妊娠，低钠血症等。

3）药物或化学毒物作用：洋地黄，抗生素，免疫抑制剂，有机磷中毒等。

（3）前庭功能障碍性呕吐：呕吐伴有眩晕、听力障碍等，如迷路炎，美尼尔病，晕动病等。

2．临床表现特点（1）呕吐的时间：晨起呕吐－早期妊娠、尿毒症、颅内高压；夜间呕吐－幽门梗阻；刷牙恶心－慢性咽炎。

（2）呕吐与进食的关系：进食过程中或餐后立即呕吐－幽门管溃疡、精神性呕吐；餐后较久或数餐后呕吐－幽门梗阻；餐后近期呕吐，集体发病－食物中毒。

（3）呕吐的性质：喷射性呕吐常无恶心－颅内高压；进食后立即发生喷射性呕吐常无恶心，吐后又可进食，长期反复发作而营养状态可－神经症。

（4）呕吐物的性状：呕吐物带发酵、腐败气味－胃储留、幽门梗阻；带粪臭味－低位肠梗阻；含胆汁－梗阻平面在十二指肠乳头以下；呕吐物含有大量酸性液体－溃疡病；呕吐物无酸味－贲门狭窄、贲门失弛缓症；咖啡渣样－上消化道出血。

常用辅料分成四大类：填充剂、粘合剂、崩解剂、润滑剂。

1 填充剂填充剂的主要作用是用来填充片剂的重量或体积，从而便于压片。

常用的填充剂有淀粉类、糖类、纤维素类和无机盐类等。

①淀粉质优价廉，比较常用的是玉米淀粉。

可压性较差，若单独作用，会使压出的药片过于松散。

淀粉、糖粉、糊精混合使用。

另作崩解剂，淀粉浆作黏合剂。

②糖粉粘和力强，吸湿性强，片剂硬度大，口含片和可溶性片剂中多用(矫味作用)。

③糊精淀粉的水解产物,黏附力强，硬度大，吸附性强。

用量要少，并与糖粉合用为宜(易造成片剂的麻点和水印)。

④乳糖是一种优良的片剂填充剂。

无引湿性，适用于具有引湿性的药物。

其流动性、可压性良好，可供粉末直接压片使用。

价格昂贵，很少单独使用。

⑤可压性淀粉亦称为预胶化淀粉，具有良好的流动性、可压性、自身润滑性和干粘合性，并有较好的崩解作用。

⑥微晶纤维素(MCC) 具有良好的可压性，有较强的结合力，可作为粉末直接压片的“干粘合剂”使用。

⑦无机盐类主要是无机钙盐，常用的为硫酸钙，在片剂辅料中常使用二水硫酸钙。

但应注意硫酸钙对某些主药(四环素类药物)的吸收有干扰，此时不宜使用。

⑧甘露醇流动性差，价格贵。

较适于制备咀嚼片。

例：有很强的黏合力，可用来增加片剂的硬度，但吸湿性较强的附加剂是A.淀粉B.糖粉C.药用碳酸钙D.CMC﹣NaE.乳糖B可作为粉末直接压片，有“干黏合剂”之称的是A.淀粉B.微晶纤维素C.乳糖D.无机盐类E.甘露醇B微晶纤维素作为常用片剂辅料，其缩写和用途是A.MCC;干燥黏合剂B.MC;填充剂C.CMC;黏合剂D.CMS;崩解剂E.CAP;肠溶包衣材料A在某实验室中有以下药用辅料，可以用作片剂填充剂的有A.可压性淀粉B.微晶纤维素C.交联羧甲基纤维素钠D.硬脂酸镁E.糊精ABE微晶纤维素可用作A.包衣材料B.润湿剂C.填充剂D.干燥黏合剂E.崩解剂CDE关于微晶纤维素性质的正确表达是A.微晶纤维素是优良的薄膜衣材料B.微晶纤维素可作为粉末直接压片的“干黏合剂”使用C.微晶纤维素国外产品的商品名为AvicelD.微晶纤维素可以吸收2～3倍量的水分而膨胀E.微晶纤维素是片剂的优良辅料BCE可作咀嚼片剂填充剂的是A.微晶纤维素B.甘露醇C.乳糖D.淀粉答案：B粉末直接压片时，既可作稀释剂，又可作粘合剂，还兼有崩解作用的辅料是A.淀粉B.糖粉C.糊精D.微晶纤维素E.硫酸钙答案 D2 湿润剂和粘合剂湿润剂系指赋形剂本身无粘性，但能诱发待制软材药物的粘性，从而达到制粒、压片的目的。

临床执业医师专业综合(一)精讲班第1讲讲义慢性阻塞性肺疾病（COPD）呼吸系统第一节慢性阻塞性肺疾病（COPD）（一）概述慢性阻塞性肺疾病COPD（chronic obstructive pulmonary disease）是一种具有不完全可逆的气流受限为特征的肺部疾病，呈进行性发展，主要表现为加速下降的肺功能。

多发病常见病1992年患病率3％（15岁以上人群）。

（二）病因和发病机制1．吸烟：烟草中的焦油、尼古丁、氢氰酸等化学物质损伤气道上皮细胞和纤毛运动功能，损伤巨噬细胞吞噬功能，使支气管黏液腺肥大、杯状细胞增生，黏液积聚，粘膜充血水肿。

易发生感染。

并刺激副交感神经亢进，引起支气管平滑肌收缩。

使氧自由基产生增多，诱导中性粒细胞释放蛋白酶，破坏弹力纤维，诱发肺气肿。

2．职业性粉尘和化学物质烟雾、过敏原、废气等3．空气污染SO2 NO2 氯气等损伤气道粘膜使分泌无增加4．感染原因和急性加重的原因：病毒（流感病毒、鼻病毒、腺病毒呼吸道合胞病毒）、细菌（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷白杆菌、）、支原体等。

卡他莫拉菌为革兰阴性双球菌，原属奈瑟菌属，曾认为不致病，但目前已证实是引起成人下呼吸道感染的第三位细菌，仅次于肺炎链球菌、流感嗜血杆菌。

5．蛋白酶-抗蛋白酶失衡α1-抗胰蛋白酶（α1-AT）最强抗弹性蛋白酶，吸入有害气体或有害颗粒可损伤该酶6．氧化应激超氧阴离子（O2－）、次氯酸（HCLO）、一氧化氮（NO），损伤细胞和胞外基质，导致蛋白酶-抗蛋白酶失衡7．炎症机制气道、肺实质、肺血管的慢性炎症是COPD的特征性改变。

中性粒细胞，巨噬细胞、T淋巴细胞。

释放中性粒细胞蛋白酶（弹性蛋白酶、组织蛋白酶G、基质蛋白酶等）引起慢性黏液高分泌状态并破坏肺实质。

8．其它机体因素如自主神经功能失调、营养、气温突变等（三）病理生理1．呼吸功能：早期，小气道（<2mm）功能异常，通气功能正常（FEV1、最大通气量、最大呼气中期流速）。