治疗病历模板(脑卒中)
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康复医学科
康复治疗医患沟通记录
姓名病区床号住院号
性别男年龄 64 入院时间 2016-05-24
诊断 1.脑梗死(恢复期,左侧额颞顶叶、基底节区及侧脑室)2.右侧偏瘫 3.言语障碍 4.认知障碍 5.高血压3级(极高危)
一、康复治疗
1.康复目标
(1)改善平衡能力,坐/站达到3/1级
(2)改善床椅转移能力,尤其是卧-坐转移
(3)诱发出软瘫侧肌肉的张力过渡到下一个阶段
(4)改善认知、言语功能
(5)提高ADL能力
2.治疗计划
1.运动治疗:偏瘫肢体综合训练
2.物理因子治疗:低频脉冲神经肌肉电刺激*2
低频脉冲电治疗*2
中频脉冲电治疗*2
3.传统中医疗法:开窍醒脑针刺疗法,平衡针刺疗法,拔罐疗法,灸疗,推拿
4.言语障碍训练
5.认知障碍训练
3.注意事项
(1)防止摔倒和二次损伤
(2)严重高血压(收缩压≧200mmHg或舒张压≧120mmHg),暂停康复治疗。
(3)高热患者禁行康复治疗。
(4)若训练中发生头晕、头痛或恶心症状,应减少运动量或暂停治疗。
(5)理疗设备使用前需要排除禁忌症如安装心脏起搏器,局部有金属等问题以及禁忌症的筛查。
二、康复期望
患者期望恢复步行能力,尤其改善上肢功能,生活基本自理
三、伤残适应/情绪
患者情绪淡漠,精神状态一般
患者(家属):医师:治疗师:
日期:
康复医学科
康复治疗病历
一般情况
姓名:病历号:
病区:床号:
性别:男联系电话:
年龄:64岁家庭住址:江苏省
婚姻:首诊日期:
职业:退休文化程度:文盲
主要诊断:1.脑梗死(恢复期,左侧额颞顶叶、基底节区及侧脑室)2.右侧偏瘫 3.言语障碍 4.认知障碍 5.高血压3级(极高危)
目前临床情况:
患者两周前(2016年05月09日)无明显诱因出现右侧肢体乏力,步行不稳,持物困难。无恶心呕吐,无四肢抽搐,无黑朦晕厥,无大小便失禁,伴有言语不清,家属遂送至我院急诊。查头CT示左侧额颞顶叶皮层下,左侧脑室旁及基底节区多发脑梗,收住入院予以抗血小板聚集,营养神经、改善脑代谢等药物治疗,经治疗后患者病情稳定,目前主要遗留右侧肢体无力伴言语不清,为求进一步治疗收入我科,入院时患者无发热,无咳嗽。饮食、睡眠及大小便正常。
入院康复评定
(1)偏瘫运动分级:右侧Brunnstrom分级上肢-下肢-手 I-III-I
(2)关节活动范围:PROM正常
(3)肌力:右屈、伸肘肌1级,右屈指肌1级,右屈髋肌3-级,右跖屈肌1级
(4)肌张力:正常
(5)平衡功能:坐/站:2/0级
2.感觉功能
(1)深、浅感觉:无法配合检查
(2)疼痛:无
3.言语、认知与吞咽功能
(1)言语功能:言语障碍
(2)吞咽功能:正常
(3)认知功能:轻度障碍
4.步行能力:Holden分级0级
5.日常生活能力:Barthel指数25分(大小便控制各10分床椅转移5分,重度功能障碍,日常生活明显依赖他人)
6.其他:无
主要康复问题
1.右侧肢体运动功能障碍Brunnstrom分级上肢-下肢-手 I-III-I,尤其上肢和手处于软瘫。下肢肌力下降
2.平衡功能障碍:坐位平衡2级;站位平衡0级
3.转移能力:尤其是卧-坐转移需要较大帮助
4.日常生活明显依赖
5.认知、言语功能障碍
6.步行功能障碍:肌力,平衡,协调,感觉以及空间认知,运动控制能力均有很大障碍
康复近期目标
1.提高右侧肢体肌力,对软瘫肢体进行强化治疗
2.站位平衡达到1级
3.改善吞咽、言语功能
4.提高ADL能力
5.提高卧-坐-轮椅的转移能力
康复治疗计划
1.运动治疗
(1)平衡训练 5min Bid
(2)桥式运动 5min Bid
(3)转移训练 5min Bid
(4)床上与床边活动:上、下肢自助被动活动;翻身训练等。
2.物理因子治疗
低频脉冲神经肌肉电刺激*2
低频脉冲电治疗*2
中频脉冲电治疗*2
3.传统中医疗法:开窍醒脑针刺疗法,平衡针刺疗法,拔罐疗法,灸疗,推拿
4.康复宣教
(1)避免跌倒意外的发生(2)避免二次损伤(3)良肢位摆放
4.病房自我训练:站立训练;双桥运动训练
医师:
治疗师:
康复护士:
评定日期:
治疗效果评价:
治疗计划:
医师:
治疗师:
评定日期:
治疗效果:
出院指导:
医师:
治疗师:
评定日期:
主任:治疗师:记录日期:
评定日期:初期评定
中期评定
末期评定
医师:
治疗师: