顶岗实习单位申请表

学生自主联系顶岗实习单位申请表

姓名 性别 联系电话

专业 班级

个人

申请 实习时间、地点

申 请

理 由

承

诺 1.顶岗实习期间，我将严格按照实习计划的要求，认真完成实习任务，绝不弄虚作假；严格执行学生行为规范，遵守学校的校纪校规和实习单位的各项规章制度，保证做到努力学习、踏实工作。如遇学业需要或其他紧急情况及时返校。

2.在此期间，若发生任何违法乱纪行为或因个人的原因造成的事故，一切后果自负。

签名：

年 月 日

顶岗实习

项目及内容

实习单位情 况 单位

名称 单位性质

所属

行业 经营范围

地址 邮政编码

联系人 电话 传真

在外住宿地址及联系方式 地址

电话 家长

电话

家长意见 家长签字：

年 月 日

实习单位意见

（是否同意接收） 单位盖章

年 月 日

院（系）意见 盖章

年 月 日

注：1.本表一式两份，学生所属系、学生本人各执一份。

2.申请人必须征得家长同意，并要求家长在家长意见栏签字。

3.如发生实习单位变动，学生须与学校及时联系。

**学院

学生自主选择顶岗实习单位申请表

学生

个

人

信

息 姓 名 实习起止时间

班 级 电 话 邮箱

联系地址及邮编

申请理由：

学生签名： 年 月 日

实习企业信息 企业名称 联系人

手机 电话 邮箱

单位地址

学生实习岗位及主要工作

实习企业接收意见：

企业盖章

签名： 年 月 日

二

级

单

位

意

见

教

务

处

意

见

实习单位申请审批表

姓 名 性 别 学 号

专 业 班 级 籍 贯

所在年级 本人电话 家长电话

家庭详细地址

实习单位名称 单位类别

实习单位地址 单位电话

申请须知 1.学生自行联系的实习单位应具备相应的教学条件，学科齐全，具有较好的带教水平，能够符合我校各相应专业毕业实习大纲规定的要求,而且为我校实习基地以外的单位。

2.学生自行联系实习单位须经家长同意，在实习期间要遵纪守法，遵守学校和实习单位的各项规章制度，注意安全，若发生安全事故，责任自负。

3.自行联系实习单位学生应严格按照实习大纲要求完成实习任务，定期书面汇报实习情况，并按时返校。

4.自行联系实习单位学生必须缴费注册，实习费用由学生先垫付给实习单位，返校后按照《赣南医学院实习经费开支若干规定》标准进行报销，超出部分由学生本人承担。

个人申请理由：

申请人签字

年 月 日

家长意见：

家长签字

年 月 日

学生所在院系意见：

1.□已核实学生个人情况及家长意见，同意自行联系实习单位；

2.□不同意自行联系实习单位。

盖章（或签字）

年 月 日

实习单位实习主管部门意见：

同意该生在我院实习，实习时间从 年 月 日起至 年 月 日止。

实习管理干部姓名： 盖章

联系电话： 年 月 日

学校教务处意见：

盖章（或签字）

年 月 日

顶岗实习申请表

陕西电子信息职业技术学院自主顶岗实习申请表

姓名个人电话家长姓名家庭住址性别专业实习类型家长电话班级自主选择家庭电话单位名称实习单位地址单位固定电话信息顶岗实习内容法人代表邮编移动电话本人________________申请到___________________________________公司实习，实习期从年月日至年月日。（实习期间若擅自离开实个人申请习单位，毕业证暂缓半年发放）请批准！家长签名：学生签名：200年月日实习单位意见辅导员意见指导教辅导员签字师意见年月日系部负责人签字（公章）意见年月日说明：1、学生需如实填写相关内容，实习期间必须严格执行学校和实习单位相关规定，如违反有关规定且造成严重后果的，一切责任由学生本人承担。

2、本申请表可于进修前存有学生核对缴辅导员备案，并最终缴各系、部档案。

3、外省学生家长不方便来校签署意见的可以由本人在家长意见栏内说明“家长已同意顶岗实习，已与家长电话联系，由此产生的后果由个人承担”。

家长负责人盖章（公章）意见年月日家长盖章年月日负责人盖章年月日

个人总结（包括:顶岗实习在该专业教学计划中的作用、实习的时间、地点、内容、过程以及实习后的心得体会等。）

陕西电子信息职业技术学院顶岗进修报告

姓名：实习单位：专业：学号：起止时间：职称：职称实习指导教师：校内指导教师：实习单位鉴定：实习指导教师：（公章）年月日学院指导教师鉴定：指导教师：年月日实习系部成绩意见

所在（公章）年月日

个人总结（包括:顶岗实习在该专业教学计划中的作用、实习的时间、地点、内容、过程以及实习后的心得体会等。）