新生儿死亡报告卡
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儿童死亡报告卡
_____________ 省 _____________ 地 _____________ 区/县 ______________ 乡(镇)
编号. 死因分类:
住址: 乡 村 死亡地点: (1)医院 (2)途中
父亲姓名
母亲姓名
(3)家中
患儿姓名
死前治疗: (1)住院 (2)门诊
(1 )本地户口
(2)非本地户口
(3)未治疗
(3 )非本地户口居住 1年以上 诊断级别:
性别: (1) 男 (2 )女 (1) 省(市)医院
出生日期:
年 月 日 (2) 县(区)医院
出生体重
克 (1)测量 (2)估计 (3) 乡(街道)卫生院
孕周
周
(4) 村(诊所)卫生室
出生地点:
(5) 未就医
(1) 省 (市) 医院 未治疗或未就医主要原因:(单选)
(2) 县 (区) 医院 (1) 经济困难
(3) 乡 (街道)卫生院 (2) 交通不便
(4) 村 (诊所)卫生室 (3) 来不及送医院
(5) 途中
(4) 家长认为病情不严重
(6) 家中
(5) 风俗习惯
死亡日期:
年 月 日 (6) 其他(请注明)
死亡年龄:
死因诊断依据:
死亡诊断:
(1) 病理尸检
(2) 临床
(3) 死后推断
填卡单位 _______________________________ 填卡人 ___________________________ 日期 _______________________ 精品文档
死因分类编号
痢疾
败血症 13其他消化系统疾病
14先天性心脏病 25交通意外
26意外窒息
麻疹 15神经管畸形 27意外中毒
结核 16先天愚型 28意外跌落
其他传染病和寄生虫病 17其他先天异常 29其他意外
白血病 18早产或低出生体重 30内分泌、营养及代谢疾病
其他肿瘤 19出生窒息 31血液及造血器官疾病
脑膜炎 20新生儿破伤风 32循环系统疾病
其他神经系统疾病 21新生儿硬肿症 33泌尿系统疾病
肺炎 22颅内出血 34其他
其他呼吸系统疾病 23其他新生儿病 35诊断不明
腹泻 24溺水
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