健康状况登记表.doc

健康状况登记表

填表日期字 : 年月日本人签字：记录人签字：

个姓名性别出生日期年月日人

资民族婚否文化程度

料电话住址

过敏史□药物□食物□其他遗传病史□高血压□糖尿病□肿瘤□其他护心理状态□开朗□焦虑□忧愁恐惧□猜疑□压抑□思念

理

疾病态度□明朗□不了解□正确□不正确

查

体全身状况□良好□中等□欠佳□肥胖□消瘦□恶液质

生饮食喜：忌：

活睡眠□良好□一般□易醒□多梦□失眠□打鼾□睡不熟习嗜好爱好：嗜好：

惯饮食习惯□荤素均衡□荤食为主□素食为主□嗜盐□嗜油□嗜糖□其它

脑血管疾病□缺血性卒中□脑出血□蛛网膜下腔出血□短暂性脑缺血发作□其它

心脏疾病□心肌梗塞□心绞痛□冠状动脉血运重建□充血性心力衰竭□心前区疼痛□其它

现

血管疾病□夹层动脉瘤□动脉闭塞性疾病□其它

存

□胃十二指肠溃疡□返流性食管炎□慢性胃炎健

消化系统疾病□溃疡性结肠炎□胆囊炎□胆石症

康

□脂肪肝□高脂血症□痔疮□其他

问

□COPD □肺炎□支气管炎□支气管哮喘

题呼吸系统疾病

□肺结核□其他

肾脏疾病□糖尿病肾病□肾功能衰竭□急性肾炎□慢性肾炎□泌尿系统结石□ 泌尿系统感染□其它

其它疾病

用用药 1

药用药 2

情用药 3

况其他

备注：

表格说明：

填表人即为本表格档案所记录的当事人，填表人必须保证所提供的上述信息完全正确、属实，如有与真实

情况不附而造成的一切损失由填表人自行承担，公司对所填信息不实者，将予以直接辞退。