精神疾病司法鉴定调查表
- 格式:doc
- 大小:22.00 KB
- 文档页数:9
精品文档
可编辑
陕西西安安康法医精神病司法鉴定所
精神疾病司法鉴定调查表
编号:
被鉴定人姓名: 性别: 年龄: 出生: 年 月 日
婚姻: 职业: 民族 政治面貌: 宗教信仰: 籍贯:
文化程度: 受教育 年
工作单位: 住址:
案情性质:
案情具体经过及提出鉴定的原因:(同时附送立案材料一份)
注:此表各栏由案件主办人逐项按证言材料认真详细填写,供鉴定时参阅,用毕
归档。如本表不够,请另附纸说明。
精品文档
可编辑
被鉴定人简历:(包括出生、幼年生长发育情况及以往主要经历)
以往学习情况:学习态度、学习成绩、有无学习困难。在校品德表现,有无逃
学、交坏友。与同学、老师关系如何?(由入学时起,如休学、
退学、被开除、留级应说明原因)
精品文档
可编辑
工作情况:参加工作或农业劳动后曾担任过何职务。工作和劳动态度如何?有
何专长?工作效率如何?何时因何事受奖惩?(包括有无违纪违法行
为。具体内容,背景。)工作调动次数及原因?
以往性格:内向或外向。脾气、兴趣、嗜好和生活习惯。有无奇怪癖性(如多
动、说慌、爱打架、残虐动物、不服管教等)信奉何种宗教或迷信。
虔诚程度?处世态度,伦理道德观。与家庭成员、同志及领导关系是
否融洽?有无重大精神创伤及不幸遭遇?何时出现性格改变?如何
转变?具体表现?
精品文档
可编辑
恋爱、婚姻状况及夫妻关系如何?对配偶及子女态度如何?何时何故离婚或分
居?有无婚外性行为和奇特性行为?
以往健康情况:曾否有病?有无高烧、中毒、脑炎、头颅外伤、抽风、昏迷、
吸毒、药瘾、酗酒、自杀及精神失常史?(何时何故犯病?有无
多疑、出走、懒散、自言自语、独自发笑等表现,诊断及治疗情
况,应有原诊疗病历原件或复印件或诊断证明)
精品文档
可编辑
家庭背景:社会地位,经济状况,家庭成员(主要指父母系三代)及其个性特
点,家庭气氛是否和谐,有无性格异常、酗酒、吸毒、自杀、出走、
犯罪史及近亲婚配史?何人曾患过痴呆、精神病、神经病?对被鉴定
人的影响如何?
精品文档
可编辑
案件发生前后及最近的精神状况、言语、思维、行为举止、生活习惯,与他人接
触等具体表现,与以往有何不同?侦查及讯问时情绪、态度如何?有无怪异言行,
具体表现?(如已关押应有同室犯人及监所写出详细表现)
家属和周围人对案件处理和对被鉴定人有病或无病的意见及依据:
精品文档
可编辑
辩护人或律师对案件的处理意见:(请附送诉状或辩护词)
何时何故何人或机关提出鉴定;案件承办人对被鉴定人是否患精神病的意见和依
据:
何时在何处诊治或鉴定,结论如何;提出再鉴定的原因:
精品文档
可编辑
被鉴定人是否上诉及理由,对案件处理和被送来鉴定的态度和看法:
可做进一步调查的关系人姓名、通讯处及与被鉴定人的关系(逐人逐项写出):
委托单位所提供资料、图片名称及件数:
委托鉴定的目的及要求:
委托机关盖章 年 月 日
精品文档
可编辑
案件主办人签名:
通讯处:
电 话:
备注: