高新区(新市区)企业技术创新基金申报材料

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乌鲁木齐高新技术产业开发区

企业技术创新基金 项 目 申 请 书

项目名称：

企业名称：

（公章）

企业法定代表人： （签章）

填报日期： 年 月 日

乌鲁木齐高新区（新市区）科技扶持奖励资金管理领导小组

办公室制 1 承 诺 书

本单位已了解高新区（新市区）企业技术创新基金项目的相关政策、规定及项目申报的相关要求，现申报2015年度企业技术创新基金项目。我们已如实填写项目申报有关材料，并对本次申报郑重承诺如下：

1、所提交的项目申报材料确认为 本单位（或者填写委托中介机构单位名称）

组织编写，其纸质版材料和提交的电子版材料一致。

2、所提交的项目申报材料所填写内容、财务数据真实、准确，无欺瞒和作假行为，申报材料中相关附件真实、有效。

3、对本项目的相关技术系合法使用，有关知识产权权属清晰，无知识产权纠纷，无侵占他人技术成果等不端行为。

4、本项目如获立项，本单位保证项目按合同要求执行，不挪用财政拨款，做到专款专用，并严格按照创新基金管理要求，及时、准确、真实地提供项目验收有关材料。

5、在项目申报或实施过程中，本单位保证接受高新区（新市区）科技局（知识产权局）及被委托机构的监督并积极配合相关调查。

若填报失实或违反相关规定与承诺，本单位愿意承担由此带来的一切后果及相关法律责任。

申报材料由申报单位组织编写 撰写人（签字）： 联系电话：

审核人（签字）： 联系电话：

若申报材料委托第三方机构编写 第三方机构名称：

撰写人（签字）： 联系电话：

审核人（签字）： 联系电话：

注：请如实填写以上信息，经核对不实者，对立项造成的后果自负。

企业盖章：

法定代表人签字：

日 期： 2

一、企业基本情况

企业名称 注册时间

法人代码 邮政编码

通讯地址

企业法

定代表

人情况 姓 名 性别 出生年月 最高学历 身份证号码 电 话

联 系 人 电 话 （座机及手机号） 传 真

开户银行 帐 号 信用等级

注册登记

类 型 01、国有企业 02、集体企业 03、股份合作企业 04、联营企业 05、有限责任公司 06、股份有限公司 07、私营企业 08、港、澳、台商投资企业 09、外商投资企业 10、其他企业

注册资金 万元 其中外资（含港

澳台）比例 % 上年度企业总资产 万元

职工总数 人 其中大专以上人员 人 其中研究开发人员 人

中层以上管理人员总数 人 其中大学本科以上人员数 人

上年度企业总收入 万元 上年度企业净利润 万元

上年度工业总产值 万元 上年度企业交税总额 万元

上年度工业增加值 万元 上年度企业创汇总额 万美元

上年度产品销售总额 万元 上年度企业技术开发

经费支出额 万元

企业特性

（请将下列符合企业情况的代码填入空格内，最多填5项）

1．认定的高新技术企业 3．大专院校办的企业 4．科研院所办的企业

5．留学人员办的企业 6．科研院所整体转制企业

7．高新区内的企业 8．国家创业服务中心内的企业 9．其他

主 要 产 品 名 称 占企业销售收入总额比例

1．

2．

3

3 二、项目基本情况

项目起始时间 计划完成时间 项目实施地点

项目负责人 性别 出生年月 最高学历

技术领域 01、电子信息 02、生物医药 03、新材料 04、光机电一体化

05、资源与环境 06、新能源与高效节能 07、现代农业 08、新能源汽车

09、其他高技术

技术来源方式及是否来源于其他相关科技计划 1、自有技术 2、产学研联合开发技术 3、国内其他单位技术

4、引进技术本企业消化创新 5、国外技术

1、国家攻关计划 2、“863”计划 3、国家级其他计划

4、省部级计划 5、其他

计划编号：

项 目

现处阶段 1、研发阶段 2、中试阶段 3、批量（规模）生产

项 目

主要优势 （按优势大小选择下列三种情况填入空格内）

1、市场发展前景很好 2、产品或工艺创新性突出

3、经济效益显著 4、社会效益显著 5、其他

企业现有

知识产权情况 已获专利（或软件著作权）申请（授权）数 申请 项

其中发明专利申请（授权）数 申请 项

授权 项 授权 项

项目执行期内新获

知识产权情况 专利（或软件著作权）申请（授权）数 申请 项 其中发明专利申请（授权）数 申请 项

授权 项 授权 项

项目

执行

期内

累计

完成

指标 新增就业人数 人 净利润 万元

总产值 万元 缴税总额 万元

增加值 万元 创汇 万美元

产品销售额 万元 市场占有率 %

4

三、项目资金情况

计划投资总额 万元

已完成投资额 万元 其中银行贷款 万元

计划新增投资额 合 计 万元

固定资产投资 万元

流动资金投资 万元

计 划

新 增

投 资

来 源 企业自筹 万元

银行贷款 万元

申请高新区（新市区）科技局拨款 万元

其他政府拨款 万元

其 他 万元

申请高新区（新市区）科技局拨款主要用途（请以√进行选项）

用途 金额：单位/万元 用途 金额：单位/万元

□人工费 □仪器设备购置和安装费

□商业软件购置费 □租赁费

□试制费 □材料费

□燃料及动力费 □鉴定验收费

□培训费 □其他费用

5 四、项目汇总简表

项目名称 项目主要内容

（300字以内） 总投资 产出（经济效益、知识产权及科技人才等）

五、审批意见

推

荐

单

位

意

见

负责人：

（公章） 年 月 日

立

项

审

查

意

见

负责人：

（公章） 年 月 日

6 乌鲁木齐高新技术产业开发区企业技术创新基金

项目申请报告编制提纲

一、企业概况

1、企业主要经营者（董事长、总经理及主要董事）的主要职业经历。

2、企业历史沿革、经营范围、股本构成和比例、主营业务及主导产品情况，以及近三年总资产、净资产、营业总收入增长等情况。

3、企业现有主要生产装备及研发设备

二、项目技术可行性分析

1、项目总体技术方案及拟解决的关键技术问题

2、项目技术创新性及项目完成时主要技术指标、质量指标

3、产品实现技术路线，以及需要新购置的研究、开发设备

4、项目涉及的环保污染治理措施

5、技术负责人及主要技术骨干人员的教育背景、主要技术工作经历、主要研究成果及相应联系方式

三、项目产品市场分析

1、项目产品市场分析，并明确说明本项目产品市场定位

2、项目产品与主要竞争企业同类产品的比较竞争优势（列出主要竞争对手，以表格形式说明主要经济技术指标）。

四、保障条件

1、项目资金筹措方案

2、资金使用计划

五、经济和社会效益分析

1、未来五年生产成本、销售收入及利税估算

2、财务分析（财务净现值、内部收益率、投资回收期）

3、敏感性分析(销售额3000万以上企业提供此项财务分析)

4、社会效益分析

7 附件材料

1、企业法人营业执照

2、组织机构代码

3、企业上年度财务审计报告（18个月内注册企业只提供验资报告及上年度财务报表）

4、特殊行业许可证（如医药、农药、化肥产品生产许可证及批文）；通信产品入网许可证；公共安全产品生产许可证；压力容器制造许可证等

5、环保证明

6、销售合同

7、检测报告

8、高新技术企业认定证书

9、知识产权相关证明材料

10、医药类产品动物试验报告

11、银行贷款承诺、贷款合同、借款凭证、贷款付息单等

12、技术交易合同

13、其它科技计划立项证明

14、质量体系，环境体系等相关认证材料

15、其他需要提供的证明材料