学籍注册表

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辽宁大学人文科技学院订单培养

学生学籍注册登记表

学号: 专业: 填表日期: 年 月 日

姓名 性别 出生 年 月 日 政治面貌

曾用名

身份证号 民族 籍贯

工作单位 职务 职称

通讯地址 邮编

联系方式 办公电话 住宅电话 移动通讯 电子邮箱

学历层次 □专科 □本科 □硕士研究 学习时间 年 月 日至 年 月 日 外语

毕业学校 专业 毕业证编号

录取形式 □免试 □考试 学院考试成绩: 语文: 数学: 英语:

本人简历(从中学添起,不要间断 起止时间 学习学校或工作单位 担任职务

年 月 日至 年 月 日

年 月 日至 年 月 日

年 月 日至 年 月 日

年 月 日至 年 月 日

家庭主要关系 关系 姓名 联系电话 工作单位或联系地址及职务

个人声明 本人郑重声明:本表所填个人资料及所附证明材料均真实有效。若由于本人所填资料及提供的证明材料(特别是毕业证、身份证等)有虚假或不实,造成任何不良后果,均由本人负责,本学校及其校外学习中心不承担任何责任。

声明人(签字): 年 月 日

学生处意见:

年 月 日

本校招生办意见:

年 月 日