2008年蓝田县新型农村合作医疗

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2008年蓝田县新型农村合作医疗
特殊门诊慢性病管理办法（试行）

为扩大新型农村合作医疗受益面，更好地满足参合人员部
分特殊门诊慢性病基本治疗需求，按照《蓝田县新型农村合作
医疗管理办法(试行)》的要求，制定本办法。
一、合疗门诊补助的慢性病种类
1．肺心病、老慢支、肺气肿。
2．脑血管疾病并发症、后遗症。
3．糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经系统并发症之
一者）。
4．再生障碍性贫血。
5．恶性肿瘤、白血病患者的放疗、化疗。
6．肝硬化。
7．肾病综合症、尿毒症。
8．精神病。
二、特殊门诊慢性病定点医疗机构
根据慢性病诊疗需要，由县合疗经办中心在新农合定点医
疗机构中选择确定特殊门诊慢性病的定点医疗机构。
三、申请慢性病合疗补助应提供的病历资料
申请人在收集病史资料时，须提供二级以上医院的相关病
种的诊断证明、检查报告单和病历资料。若无住院史的，则根
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据病种不同收集近一年来门诊病历及以下病历资料：
1．肺心病、老慢支、肺气肿：x线报告单、心电图报告单、
心脏彩超报告单、有关血生化等相关检查、化验报告单。
2．脑血管疾病并发症、后遗症：CT报告单或核磁共振（MRI）
等相关检查报告单。
3．糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经系统并发症之
一者）：血尿生化检验报告单及显示心、肾、眼、神经系统损害
征象的检查、化验报告单。
4．再生障碍性贫血：骨髓检查报告单、化验单。
5．恶性肿瘤、白血病患者的放疗、化疗：病理报告单、骨
髓检查报告单、放疗单。
6．肝硬化：血常规，肝功，B超或CT 、MRI，肝穿刺活
组织检查等。
7．肾病综合症：血常规、尿常规，血脂、肝功、肾功，B
超，肾活检结果。
8．精神病：提供市级以上精神病专科医院的鉴定报告单。
四、特殊门诊慢性病的申报及认定
（一）申报范围
凡符合文件规定的慢性病之一的参合人员，均可提出鉴定
申请。患两种以上慢性病者需同时申报其它病种，申请人必须
提供二级以上医院的相关病种的检查报告单和病历资料。
（二）申报要求
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1．申请人须亲自携带合疗证、户口簿、所需鉴定疾病相关
资料，到户口所在乡镇卫生院提出鉴定申请。对确因疾病特殊、
行动不便的参合患者，委托家属或由乡镇卫生院上门进行身份、
所患病种基本情况初审。
2．初审合格后，乡镇卫生院须按要求逐项填写《蓝田县新
型农村合作医疗特殊门诊慢性病申请审批表》（一式三份）、盖
章，并与申请人提供的病历资料、2寸彩色照片（2张）一并装
入档案袋。
3．已经确定享受特殊门诊慢性病补助的参合农民，要在下
年继续享受特殊门诊慢性病补助的，次年须自主申请复审。
（三）鉴定程序
1．县合疗经办中心成立新型农村合作医疗特殊门诊慢性病
补助技术鉴定小组，对个人申报的资料进行审核，对慢性病患
者进行分类鉴定和确认，并根据鉴定结果予以公示。
2．对于通过鉴定的，建立个人档案，发给《蓝田县新型农
村合作医疗特殊门诊慢性病医疗卡》，方可按有关规定享受特殊
门诊慢性病医疗费报销待遇，其用于鉴定疾病的门诊检查费用
及日常相关检查费用可纳入补偿范围。
3．县合疗经办中心以文件形式将通过鉴定的参合患者基础
资料下发乡镇卫生院及各特殊门诊慢性病定点医疗机构，用于
患者报销时身份认定。
4．对申请未能通过鉴定的，由鉴定技术小组在《申请表》
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上注明原因，由县合疗经办中心通过乡镇经办机构返还申请人
并做好解释、答复工作。
5．县合疗经办中心每年年初组织鉴定时，须对上年度通过
鉴定、并重新自主提出复审要求的人员进行复审，对于所鉴定
疾病康复、死亡的参合患者或退出合疗的患者，取消特殊门诊
慢性病补助待遇。
（四）申报起止时间
县合疗经办中心组织专家每季度进行一次鉴定，确认后指
定定点医疗机构就医，鉴定有效期为参合本年度。申报时间暂
定为每季首月的5-10日。
五、特殊门诊慢性病医疗费的补助办法
（一）补助标准
特殊门诊慢性病的医疗费用实行限额补助，报销比例为
50%。补偿记入统筹范围，与住院补助累计每人每年不得超过
10000元。
各种病每年累计补助限额为：老慢支500元，肺气肿500
元，肺气肿合并肺心病1000元，老慢支合并肺心病1000元，
脑血管意外并发症、后遗症1000元，糖尿病1000元，再障1500
元，恶性肿瘤、白血病放化疗4000元，肝硬化4000元，肾病
综合症、尿毒症5000元，精神病1000元。
（二）补助办法
1．就医诊疗必须在统筹期限及指定的定点医疗机构进行，，
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其符合《西安市基本医疗保险和工伤保险用药目录（2005年版）》
范围内针对所鉴定疾病在门诊使用的药品费以及治疗费、检查
费，均可纳入补助范围。
2．患者就诊时医疗费先由个人现金垫付，县合疗经办中心
每半年为特殊门诊慢性病患者核算报销一次，报销工作由特殊
门诊慢性病定点医疗机构承担，时间另行发文通知。申请补助
时须提供医疗机构开出的有效发票、门诊病历、《蓝田县新型农
村合作医疗特殊门诊慢性病医疗卡》、合疗证补助登记栏复印
件、户口簿复印件，到定点医疗机构合管科按规定进行申报。
3．受理定点医疗机构须将县合疗经办中心下发的通过鉴定
的参合患者基础资料，与患者进行身份确认，无误后填写《蓝
田县新型农村合作医疗特殊门诊慢性病报销申请审批表》和《慢
性病补助汇总表》报县合经办中心进行审核，县合疗经办中心
审核后将核报款项转付指定定点医疗机构，由定点医疗机构进
行兑付，并填写《蓝田县新型农村合作医疗证》补助登记栏目。
4．报销时先核销家庭账户的费用，家庭账户全部使用完后，
剩余费用用统筹资金按比例支付，超过规定以外的门诊费用自
付。
5．各特殊门诊慢性病定点医疗机构与县合疗经办中心结算
时，须提供患者《蓝田县新型农村合作医疗特殊门诊慢性病报
销申请审批表》、合疗证已、门诊票据、《蓝田县新型农村合作
医疗特殊门诊慢性病医疗卡》。
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6．对特殊门诊慢性病的用药实行分类管理，慢性病患者门
诊用药应遵循：单一病种口服药，原则上为同类药品2种，最
多不超过3种，合并症状不得超过4种，每次就诊用药量不得
超过15日。
（三）不予补助范围
1．超出《西安市基本医疗保险和工伤保险药品目录（2005
年度）》以外的药品费用。
2．与所鉴定疾病治疗无关费用。
3．在非指定医疗机构用药、治疗所发生费用。
4．鉴定疾病的并发症在门诊使用的药品费、治疗费不纳入
补助范围。
5．不在本参合年度所发生的医药费用。
六、违规处理
（一）利用特殊门诊慢性病弄虚作假，虚开药品或倒卖药
品的患者，除追回所补助费用外，同时取消其特殊门诊慢性病
补助待遇。
（二）对于定点医疗机构同患者串通，利用虚开药品费用、
特殊治疗次数等手段骗取合疗基金的，除追回所补助费用外，
同时取消医疗机构合疗定点资格。
七、本办法拟定于2008年1月1日起施行。
八、本办法由县合管办负责解释。