小作坊备案登记申请书
- 格式：doc
- 大小：135.00 KB
- 文档页数：9
.
.
修水县食品生产加工小作坊备案登记
申 请 书
申请人名称
（盖章）
产品类别及名称
生产地址
联系人
联系电话
申请日期
年
月
日
申请类别：首次□ 变更□ 延续换证□
.
.
填 表 说 明
1、 填写要求实事求是，不得弄虚作假
2、 打印或用签字笔填写，字迹清晰、工整、不得涂改。如纸张不够，可自行附页。
3、 已取得营业执照的，申请书封面加盖公章（公章应当与工商部门核发的营业执照名称相一致）
4、 生产者名称按营业执照填写。
5、 产品类别及品种按各类食品生产加工许可审查细则发证单元填写。
6、 生产地址按实际生产加工场所的详细地址填写。
7、 业主姓名按工商部门核准的出资人姓名填写。
8、 提交本申请书时，需同时提交以下材料：
（一） 营业执照复印件;
（二） 业主的身份证（明）原件及复印件；
（三） 从业人员健康证（明）复印件；
（四） 生产加工场所所有权使用证明材料（房产证或房屋租赁合同）复印件；
（五） 生产规模、原辅材料、添加剂使用、工艺流程及配方等情况的说明材料；
（六） 生产加工场所地理位置图；
（七） 生产产品检验合格报告书； .
. （八） 小作坊食品质量安全承诺书；
（九） 相关法律法规规定应当提交的其他证明材料。
基 本 情 况 一 览 表
食品生产加工类小作坊的基本情况 名 称
登记备案证编号
负 责 人 从业人数
负责人身份证号码
固定资产（现值） 建筑面积
日产量 日销售额 销售去向
产品类别及名称
产品执行标准 .
. 所在地乡镇政府或街道办事处意见：
年 月 日（印章）
现场核查小组意见：
核查人员：
年 月 日
市场监督管理部门审批意见：
批准人：
年 月 日（印章）
从 业 人 员 一 览 表
序号 姓 名 身份证号 性别 年龄 从事
岗位 健康证编号 文化
程度
.
.
生 产 设 备、设 施 一 览 表
序号 名 称 规格型号 数量 完好
状态 生产厂
及国别 生产
日期 购置
日期
.
.
检 验 仪 器、设 备 一 览 表 .
. 序号 名 称 规格型号 数量 完好
状态 生产厂
及国别 生产
日期 购置
日期
.
.
原辅材料、食品添加剂、包装材料、工艺流程一览表
序号 名 称 规格型号 年需要量
（单位） 执行标准
代号 生产厂及国别、
生产许可证编号
.
. 工艺流程：
注：如原材料为纳入生产许可证管理的产品，应当使用获证企业的产品，并在表中填写原材料提供企业的生产许可证编号。
