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医疗质量与安全

工作简报

抗菌药物专题

一个有良知的医生应该做到：当我们使用某种药物和治疗方式时，要看它能不能让患者活得更久、活得更好。

—— 胡大一教授

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政策解读

《抗菌药物临床应用管理办法》

（卫生部令第84号）

《抗菌药物临床应用管理办法》是我国卫生部颁布的第一部关于抗菌药物临床应用管理的具有法律性质的重要文件，其对抗菌药物临床应用原则以及违反该原则的处罚措施均作了明确规定，希望我院全体医务人员能够认真学习全文并在工作中贯彻落实。今将其主要内容介绍如下：

一、 关于抗菌药物临床应用分级管理的规定

第六条 抗菌药物临床应用实行分级管理。根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级：非限制使用级、限制使用级与特殊使用级。具体划分标准如下：

（一）非限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物；

（二）限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物；

（三）特殊使用级抗菌药物是指具有以下情形之一的抗菌药物：

1.具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；

2.需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；

3.疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物；

4.价格昂贵的抗菌药物。

第二十六条 医疗机构和医务人员应当严格掌握使用抗菌药物预防感染的指证。预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首选非限制使用级抗菌药物；严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用级抗菌药物敏感时，方可选用限制使用级抗菌药物。

第二十七条 严格控制特殊使用级抗菌药物使用。特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。

临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指证，经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。

第二十八条 因抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师可以越级使用抗菌药物。越级使用抗菌药物应当详细记录用药指证，并应当于24小时内补办越级使用抗菌药物的必要手续。

二、 关于抗菌药物监督管理的规定

第四十四条 医疗机构抗菌药物管理机构应当定期组织相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施点评，并将点评结果作为医师定期考核、临床科室和医务人员绩效考核依据。

第四十五条 医疗机构应当对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权。

第四十六条 医师出现下列情形之一的，医疗机构应当取消其处方权：

（一）抗菌药物考核不合格的；

（二）限制处方权后，仍出现超常处方且无正当理由的；

（三）未按照规定开具抗菌药物处方，造成严重后果的；

（四）未按照规定使用抗菌药物，造成严重后果的；

（五）开具抗菌药物处方牟取不正当利益的。

第四十七条 药师未按照规定审核抗菌药物处方与用药医嘱，造成严重后果的，或者发现处方不适宜、超常处方等情况未进行干预且无正当理由的，医疗机构应当取消其药物调剂资格。 -

可编辑 第四十八条 医师处方权和药师药物调剂资格取消后，在六个月内不得恢复其处方权和药物调剂资格。

三、关于违反抗菌药物应用原则医务人员承担法律责任的规定

第五十二条 医师有下列情形之一的，由县级以上卫生行政部门按照《执业医师法》第三十七条的有关规定，给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

（一）未按照本办法规定开具抗菌药物处方，造成严重后果的；

（二）使用未经国家药品监督管理部门批准的抗菌药物的；

（三）使用本机构抗菌药物供应目录以外的品种、品规，造成严重后果的；

（四）违反本办法其他规定，造成严重后果的。

第五十三条 药师有下列情形之一的，由县级以上卫生行政部门责令限期改正，给予警告；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

（一）未按照规定审核、调剂抗菌药物处方，情节严重的；

（二）未按照规定私自增加抗菌药物品种或者品规的；

（三）违反本办法其他规定的。

严格控制氟喹诺酮类药物临床应用

氟喹诺酮类药物因具有潜在的严重不良反应和安全问题，卫生部办公厅曾于2009年针对该类药物下达了《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》，该通知要求：医疗机构要进一步加强氟喹诺酮类药物临床应用管理，严格掌握临床应用指征，控制临床应用品种数量。氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染，其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物。应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选，使用中密切关注安全性问题。

目前我院有些科室和医师在应用氟喹诺酮类药物方面仍存在违反应用原则现象，存在较多安全隐患。希望该科室和医师在今后的临床工作中，严格掌握氟喹诺酮类药物的应用原则，对严重违反应用原则的科室和医师我们将按有关规定作出严肃处理。

抗菌药物临床应用管理的重要意义

◆ 控制细菌耐药：

细菌耐药已经成为临床感染性疾病治疗中的一大难题，而其中抗生素的不合理应用是导致细菌耐药的重要原因，如果我们不重视这一问题，不久的将来我们将无药可用。因此，合理使用抗生素是我们每一个临床医务工作者的共同责任。

◆ 控制医药费用：

医药费用的过快增长也是导致医患矛盾的一个重要因素，显然我们规范的应用抗菌药物就可以控制医药费用的过快增长，从而有利于解决医患矛盾，避免医疗纠纷的发生。

◆ 保障医疗质量与安全

抗菌药物的不合理应用除了可以导致细菌耐药，还可以导致菌群失调、二重感染、毒副作用等并发症的发生，如侵袭性真菌感染、严重肝肾损伤、过敏反应等，严重者可以导致病人死亡。合理应用抗菌药物就可以减少或避免这些不良反应的发生，从而保障了医疗质量与安全。

◆ 医改工作需要

随着医改工作的不断深入，医疗保险费用的支付方式将逐渐转换为按病种支付，超出部分由医院承担，-

可编辑 节余部分归医院所有。比方说一个阑尾炎手术治疗病人市医保按病种支付给我们3000元，如果我们花费了3500元，我们医院就要赔500元，反之如果我们花费了2500元，我们医院就多收入500元。

工作动态

2012年一季度

我院抗菌药物临床应用情况调查

共抽查病例249份，其中133份使用抗菌药物，116份未使用抗菌药物，抗菌药物使用率54%，高于专项整治方案规定的不大于40%，高出14个百分点。在133份使用抗菌药物病例中：合理使用抗菌药物病例76份，占57%，不合理使用57份，微生物送检28份，占21%。

不合理应有抗菌素情况主要表现为：

1、超说明书用药：如庆大霉素注射液口服。

2、使用方法不当：如美洛西林、哌拉西林、头孢他啶与氨苄西林钠属时间依赖性抗菌药，应每日多次用药，不应每日一次。

3、超级使用抗菌药物。

4、应有时间过长：如左肺继发性结核涂（未）初治患者，6月12号用头胞哌酮舒巴坦，7月6日停用，共应有23天。

5、联合用药无指征：

6、无应用抗菌药物指征：如①主诉咳嗽、咳痰较前减轻，偶有轻度发热，最高37.8℃，可能为炎症引起②患者无明显临床症状，查血常规：WBC3.0×109/l RBC3.86×109/L plt87×109/l,HB103g/l,L50%

N34.4%，胸片未见明显异常，加用头孢呋辛预防感染无指证；③右肺继发性结核，查血常规正常，使用氨曲南注射液。

7、选择抗菌药物品不合理：经验用药先用氨曲南（窄谱抗菌药物）后再应用头孢哌酮（广谱抗菌药物）不合理，经验用药应先用广谱抗生素，再根据药敏情况更换敏感抗菌药物后。

8、I类切口应用无指证：

9、病程记录无用药情况分析。

抗菌药物临床应用检查表

科室：普外科

检查内容

姓名及住院号 是否使用 是否合理 微生物是否送检 不合理（说明具体原因）

魏桂琴

56487 是 否 否 美洛西林3.23—4.3？

刘炳贵

57158 是 否 否 头胞哌酮舒巴坦4.15—24？

杨秀方

57118 是 否 否 替唑20hid 11天，越级，联合应用不合理无分析

位 强 是 否 否 呋林2.0hid 5天，环丙沙星0.2hid 8天，氧氟 林0.5hid-

可编辑 56330 更换抗菌药无理由

许泽英

57088 是 否 否 左氧氟沙星应用无指征

科室：内二科

检查内容

姓名及住院号 是否使用 是否合理 微生物是否送检 不合理（说明具体原因）

张香玲 57094 是 否 否 美洛西林舒巴坦无会诊记录

王广臣 56948 是 否 否 加氨曲南无说明

景学俭 57061 是 否 否 无应用抗感染药物指征

王付英 57323 是 否 加用氨曲南未分析

孙方涛

200264 是 否 加用氨曲南未分析

鲁中华

802796 是 否 头孢克圬无会诊记录

刘庆怀

200267 是 否 头孢克圬无会诊记录无指征

姜秀军 57096 是 否 应用头孢吡肟14d 无指征，无会诊同意书

吴西焕 57278 是 否 头孢替唑×10d 预防用药

张香玲 57094 是 否 美洛西林舒巴坦，无会诊同意书

刘继祥 57115 是 否 初治TB应用左氧氟14d，氨曲南13d

景学俭 57061 是 否 头孢替唑50d 无应用指征

周玉荣 57075 是 否 头胞哌酮舒巴坦 11d

王广臣 56948 是 否 氨曲南×10d

张彩芹 56893 是 否 否 应用氨曲南不合理，不符合经验用药标准

曹立芳 57199 是 否 否 应用氨曲南不合理。

科室：小儿科

检查内容

是否使用 是否合理 微生物是否送检 不合理（说明具体原因）

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医院工作简报模板

医院工作简报模板

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1 医 院 工 作 简 报

第*** 期

*******医院编 ★ 二0一四年十一月十日

医院质量监测专项通报

为了进一步提高医院规范化、科学化管理，促进医疗质量持续改进，确保患者安全，现将2014年第三季度医院临床、医技科室各项院级监测结果向全院各科室反馈，请各科室针对本部门存在的问题，进行原因分析，提出整改措施。

一、病人信息统计

二、抗菌素使用监测

三、给药差错与接近失误的控制QPS.3.6 我院门诊抗菌药物处方使用率目标值为≤33%，住院病人抗菌药物使用率目标值为≤60%，2014年7-9月上述两项监测结果均低于目标值，说明我院门诊病人和住院病人抗菌素使用控制良好。

2 一、药库发生药品采购差错的主要原因是：

采购员对药品用量不熟悉，对药品质量不重视，7月未经药学部同意,就购进首营品种:妇炎消胶囊；8月份造成注射用丹参沉淀堵管；

9月未认真执行交接班制度，也未及时和临床科室沟通，造成猪肺磷脂胆碱注射液未报缺药就造成断药。

整改措施：购进首营药品必须征得药学部同意，要求库管员、采购员加强与药房的沟通，及时掌握库存及用药信息。

一、 制剂室：因中药用水量误差，导致煎药数量误差

整改措施：调整煎药用水量，减少中药煎剂数量错误。

二、调剂室出现临界差错的主要原因：

1、 医生开具处方后未仔细审核造成药物用法与用量不规范或无给药途径等。

2、 医嘱处方存在的问题主要是因为部分医生处方质量意识不强，开方不严谨。

3、 部分医嘱(处方)用药错误,如:溶媒量选择不合理;超剂量用药等.

4、 调剂人员在调配药品时不仔细，没看清药品的数量，造成多拿、少发现象或将包装拆零后恢复原包装造成药品少发。

5、患者取药高峰期，调剂人员错将名称相似的药品发放与患者。

6、部分药房调配人员未严格按照“四查十对”审核处方就调剂药品。

医疗信息简报

医疗信息简报

医疗信息简报

第一篇：医疗信息简报

**县**妇产医院

医疗信息简报

（第一期）

1.我院迎接**市民营医疗机构检查 2.科室相关人员赴**学习无痛分娩 3.护理部举办工休座谈会 4.我院接受**市民政局非公企业评估

**县**妇产医院

我院迎接**市民营医疗机构检查

11月24日下午三点，2014年**市民营医院医疗质量管理考核评价小组一行在市人民医院副主任医师***的带领下分别对我院各科室进行医疗质量管理检查。检查人员分别对医院各科室的规章制度上墙及执行情况、医疗核心制度、病历和药房等进行了详细的检查，检查中又提问了科室人员对基础知识的掌握情况。检查组对检查中出现的问题当时反馈给陪同人员。各检查同志对我院的医疗质量的管理工作表示肯定，希望我院对检查中出现的问题及时整改落实。

检查结束后***总经理表示：医疗质量与安全是医疗工作的重中之重，是医院生存、发展的生命线，全院医务人员借此契机，切实树立“以病人为中心”的医疗服务理念，认真对待检查中发现的问题与不足，各科室要组织科室人员认真梳理检查中发现的问题，提出整改措施，限期督促整改，严禁流于形式。并要求大家在今后的实际工作中注重实效、不断改进服务质量，促进医院又好又快的发展。

（编辑 郑**）

科室相关人员赴**学习无痛分娩

12月6日***副总经理和***行政院长带领住院部、麻醉科等相关科室一行6人赶赴**县**妇产医院学习无痛分娩技术，在**妇产医院，学习医生参观了妇产科的设施设备，并认真听取了医院领导和科室医生的详细介绍。

无痛分娩是采用椎管内阻滞，医生在产妇的腰部硬膜外腔放置导管，镇痛泵中麻醉药的浓度相当于剖宫产的1/5～1/10，即淡淡的麻药，是很安全的。由于麻醉药的浓度很低，几乎不影响产妇的运动功能，因此在医生的允许下产妇可以下床活动；此外，产妇可以根据疼痛的程度自我控制给药，真正做到个体化，因此很方便。无痛分娩的全过程是由麻醉医生和妇产科医生合作完成的，正常的无痛分娩在产房中即可进行，无需进手术室操作。

医疗质量管理和医疗安全总结(2篇)

医疗质量管理和医疗安全总结(2篇)

第1页共9页 医疗质量管理和医疗安全总结

____年安全报告

为了不断加强医院安全管理，排查安全隐患，保障医疗质量管理、车辆安全、人员安全、防火、防盗、电梯安全，努力实现为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务和就医环境。现将我院开展医疗完全工作情况总结如下：

一、医院质量管理体系不断完善，____框架结构更加紧密，各委员会分工更明确，日常管理情况落实到位，严格落实医疗质量和医疗安全核心制度。

医疗质量是医院生存和发展的生命线，是医院管理的核心。今年我院在完善诊疗制度，规范服务流程的同时，以提高医疗质量和医疗安全为核心，切实加强医院管理，加大医疗安全监管力度，突出抓好医院质量管理体系的建设，严格规范医疗行为，落实医疗质量和医疗安全核心制度。

（一）成立了医院质量管理委员会

我院结合年检、医疗安全专项检查等活动，狠抓医疗质量和医疗安全，医疗质量及医疗安全有了明显提高。成立了“院级质控领导小组—质控专家组—科室质控小组”三级医疗质控体系，以____查房、抽查运行病历、监控危重病例、参与科主任查房，追踪查阅病程记录，开展病案质量展评等多种形式，定期或不定期的____专人对核心制度的落实，运行病历、围手术期的管理等情况进行检查。完善了医疗管理制度，具有针对性、导向性、可操作性，落实岗位责任制，分第2页共9页 工责任明确；医院岗位责任制的落实，保证了各项医疗活动的正常运行。

（二）成立了医院病案管理委员会、进一步规范医院病案管理工作根据《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》等文件精神按照____部《病历书写基本规范（试行）》和《医疗机构病历管理规定》，进一步规范了病历管理。建立考核机制，每月对门诊处方、住院病历进行一次抽查评议活动，提高医院病案书写质量，保证病历书写客观、真实、准确、及时、完整，充分体现医疗病案在疾病诊疗、医学教育、预防保健以及法律事务处理方面的作用。加强病历书写考核，提高甲级病历率，减少和杜绝丙级病历。

医疗质量安全月刊

医疗质量安全月刊

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医疗质量安全月刊

一、本月医疗质量安全概况

嘿呀，宝子们！这个月咱医疗质量安全这事儿啊，总体来说还不错，但也有那么点儿小问题哦。咱医院各个科室那都是忙得热火朝天的，收治的病人也不少。大家都在努力为患者服务，这精神值得点赞！不过呢，在忙碌的过程中，还是出现了一些小瑕疵。比如说，有的科室在病历书写上，偶尔会出现字迹潦草或者记录不完整的情况。这可不行呀，病历那可是患者病情的重要记录，咱得认真对待，不然到时候万一出点啥事儿，咱自己都可能摸不着头脑呢。

二、医疗质量安全亮点

咱这个月也有不少亮点哦！就拿急诊科来说吧，他们的急救反应速度那叫一个快！有好几次遇到危急重症患者，医护人员那是风风火火地就冲上去了，争分夺秒地展开抢救。各种急救设备和药品准备得那叫一个齐全，操作也是相当熟练，成功挽救了不少患者的生命呢。还有妇产科，对产妇的关怀那是无微不至。从产前检查到产后护理，每一个环节都安排得妥妥当当的，产妇和家属都特别满意。这就是咱医疗工作者该有的样子，为他们点个大大的赞！

三、存在的问题及分析

当然啦，除了亮点，问题也不能忽视。像前面提到的病历书写问题，主要还是部分医护人员的责任心不够强，没有充分认识到病历的重要性。另外，在用药安全方面，也存在一些小隐患。有时候护士在给患者用药的时候，可能会因为忙碌而出现核对不仔细的情况。这可太危险啦，万一用错药，那后果不堪设想啊。还有就是病房的管理，有时候会出现患者家属随意进出病房，影响其他患者休息的情况。这说明咱们在病房管理制度的执行上，还得再加强加强。

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四、改进措施

那针对这些问题，咱得采取点行动啦！首先呢，要加强对医护人员的培训，让他们清楚地知道病历书写的规范和重要性，定期检查病历，发现问题及时纠正。在用药安全方面，要建立更加严格的核对制度，护士在用药前一定要反复核对患者的信息和药品的名称、剂量等，确保万无一失。对于病房管理，要安排专门的人员负责，加强对患者家属的宣传教育，让他们知道病房的规章制度，共同维护病房的秩序。