手把手教你：腹腔镜腹股沟疝和股疝修补术
带你学习腹股沟疝和股疝的腹腔镜修补术。
微创手术方法可以减少术后疼痛，有利于患者快速恢复日常活动，因此日益盛行。腹股沟疝和股疝的腹腔镜修补术也不例外，本文将讨论腹股沟疝和股疝的腹腔镜修补术。
修补术式
施行腹腔镜腹股沟疝或股疝修补术时，需从其后方到达疝缺损区，在腹膜前间隙放置补片。腹膜前间隙的解剖入路取决于腹腔镜疝修补术的术式。经腹腔镜修补腹股沟疝和股疝的2种常用术式是经腹腹膜前疝修补术( TAPP)和完全经腹膜外疝修补术(TEP)。 TEP修补术—TEP在腹膜前间隙内操作，可避免进入腹膜腔所带来的风险。外科医生在腹膜和前腹壁之间创建出一个间隙，使腹膜不被侵犯。由经验丰富的医生手术时，这种方法可以消除腹内粘连形成的风险。 TAPP修补术—TAPP修补术是将补片放置在腹膜前间隙，腹膜覆盖补片使补片与肠管分隔开。由于TAPP为经腹手术，故操作空间比TEP大，双侧腹股沟区均易到达，且先前接受过下腹部手术的患者也可尝试。但TAPP可能损伤邻近的腹内器官，引起粘连从而导致肠梗阻，或造成肠疝。
术式选择
两种术式都是可接受的，在具体临床情况下某种方法可能会优于另一种。TAPP是最初的方法，为了解决TAPP的一些相关问题研发出了TEP。但由于操作空间有限，TEP技术难度更大，这可能是其中转率更高的原因。
对于同时掌握这两种术式的外科医生，建议对大多数男性患者采用TEP术式。对于不适合应用TEP术式的患者，或由于无法建立腹膜前间隙而TEP失败的患者，可以转而采用TAPP术式。有时可能需要转为开放手术。较大的疝，尤其是巨大阴囊疝，可能最好行开放手术修补。 对女性腹股沟斜疝患者，TAPP修补术可能更容易施行。相较于男性斜疝疝囊与精索结构的附着程度，女性腹股沟斜疝患者的疝囊与圆韧带的附着程度常常紧密得多。一项针对女性患者疝修补术的大型病例系列研究发现，TAPP修补术的结局最好且复发率低。
腹股沟直疝手术记录
【手术步骤】
1．切口：皮下组织分离、腹外斜肌腱膜的切口与腹股沟斜疝修补术相同(图1)。
2．分离疝囊：将腹内斜肌向上拉开，于精索和腹壁下动脉的内侧，可见腹壁薄弱处的腹横筋膜向外膨出（图1)。分离精索（图2），用纱布条将其拉开，可以发现自腹股沟管后壁膨 出的灰白色、半球形疝囊（图2)。若疝囊很小，仅为一膨出，不必切除疝囊，可用镊子将膨 出的腹筋膜向腹内翻转（图3）,用7号线将腹横筋膜间断折叠缝合(图4).缝合时注意勿伤 及膀胱、小肠和腹壁下动、静脉.修补以后不应再有膨出。
3．底部较宽的直疝：如图5所示，将疝囊提起，切开腹横筋膜和疝囊（图6），剥离疝囊。于疝囊的内侧常可发现膀胱，外侧可见腹壁下动、静脉，将膀胱自疝囊上分离下来(图7)。用左手示指伸入疝囊作导引，于疝囊颈部将疝囊切除(图8),用小止血钳将颈部边缘夹
住，用4号线间断褥式或连续缝合颈部的腹横筋膜和腹膜(图9）。
4．有时腹股沟直疝形似一憩室,有一较窄的囊颈(图10）。分离疝囊时需注意勿伤及膀
胱和腹壁下动、静脉。切断颈部,用4号线荷包缝合或贯穿缝合结扎颈部，并缝合腹横筋膜。
5．有时于腹壁下动静脉的内、外各有一疝囊突出，形似裤裆状(图11)，直、斜疝同时存在。将内侧的疝囊拉到腹壁下动静脉的外侧，成为单一的疝囊(图12），然后行疝补术。
6．修补直疝：直疝时腹沟管后壁一般缺损较大，根据具体情况可采用以下几种方法修
补:
(1)如图13、14所示，用以修补腹股沟管后壁的Bassini法、Halsted法等同样适用于直疝的修补，具体方法请参照“腹股沟斜疝修补术”。
(2)若腹股沟管后壁缺损很大,联合腱萎缩不能缝合时，可将腹直肌鞘前层作一半形切
口，然后将其向外下翻转，在精索深面，用7号线将腹直肌鞘前层缝合于腹股沟韧带（图15).也可取大腿阔筋膜修补腹股沟管后壁。
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精品文档 一般腹股沟斜疝手术步骤修复术
来源：医学全在线
更新：2007-10-22 医学论坛
[手术原则]
1.充分显露
切口上方需在腹壁下动脉处，使疝囊颈充分显露出来。
2.高位结扎疝囊 在内环处完全分离出疝囊，这样才消灭腹膜的袋形外突，防止疝的复发。
3.仔细止血 沿精索走行的大小出血点要一一结扎止血，防止术后形成血肿，继发感染。
4.加强腹壁 主要是利用缝合或修复的方法加强腹壁，特别是加强腹股沟管后壁的力量，减少薄弱环节，这是手术成败的关键。术前必须仔细选择修复方法；术中应认真操作。
图1 腹股沟斜疝的解剖改变 图2 修复腹膜及腹横筋膜的手术途径
根据腹股沟斜疝的解剖特点和临床表现，证明加强腹股沟管后壁，防止疝复发的重要环节在于妥善缝牢内环处的腹横筋膜。腹横筋膜围绕精索形成内环口，并呈漏斗状向下进入腹股沟管，变成精索内筋膜。形成腹股沟斜疝后，腹横筋膜则同时围绕着疝囊和精索[图1]。所以，手术修复斜疝时，必须在此漏斗口部纵行切开精索内筋膜，显露疝囊和精索，并将二者分离，然后在内环平面横行切开疝囊，将疝内容物返纳后，闭合腹膜。并要特别注意缝牢腹横筋膜。除婴幼儿外，还需将腹横肌和腹内斜肌的联合肌腱缝于腹股沟韧带上，进一精品文档
精品文档 步加强腹股沟管的后壁。修复手术中显露内环的途径有三种：一是要腹股沟部，二是经腹腔，三是经腹膜前。临床上常使用两种方法[图2]。
[手术方法的选择]
修复腹股沟斜疝的手术方法很多，应根据病人的年龄、疝囊大小、病程长短、有无复发等具体情况来选择。常用的手术方法和操作特点如表26-1：
病人情况 手术方法和操作特点
婴幼儿先天性斜疝 经腹腔疝囊高位离断术
儿童、青少年小型斜疝，腹肌无明显缺损 经腹股沟疝囊高位结扎术
成人斜疝，腹股沟管后壁无缺损 精索原位腹股沟斜疝修复术(Ferguson)精索不移位，仅次联合肌腱缝于腹股沟韧带上，加强腹股沟管前壁
（电子版）２０１８年２月第ｌ２卷第１期ＣｈｉｎＪＨｅｒｎｉａＡｂｄｏｍｉｎａｌＷａｌｌＳｕｍｘＣＥｌｅｃｔｒｏｎｉｃＥｄｉｔｉｏｎ），Ｆｅｂｒｔｍｒｙ２０１８，Ｖｏ１．１２，Ｎｏ．１ ·指南与共识· 小儿腹股沟疝腹腔镜手术操作指南（２０１７版）（上篇） 中华医学会小）Ｌ￣ｔ－科学分会内镜外科学组 一、前言 腹股沟疝（ｉｎｇｕｉｎａｌ ｈｅｒｎｉａ）是小儿最常见外科 疾病之一，先天性腹膜鞘状突未闭合是其发病解剖 基础，而生后腹内压增高则是其诱发因素。鞘状突 随睾丸下降而形成，小儿胚胎发育过程中右侧睾丸 下降较左侧稍迟，故右侧腹股沟疝多于左侧，约占 ６０％；双侧同时或先后发病约占１５％。腹股沟疝发 生率在０．８％～４－４％…，绝大多数发生在男性；然而， 并不是所有开放的鞘状突都将发生腹股沟疝，只有 当腹腔脏器被挤入未闭鞘状突时，才形成疝。因此， 将鞘状突未闭合，但未表现临床症状者称隐性疝。 随着年龄增长，有１０％～３０％的隐性疝会出现临床 症状，称异时疝【２】。进入疝囊的腹腔脏器最多见为 小肠，盲肠和阑尾有时也可疝入；女孩则可有卵巢 和输卵管。当盲肠、乙状结肠、膀胱或卵巢下滑并 成为疝囊壁的一部分时称滑动疝【３］。若腹腔脏器疝 入后不能自行复位而停留在疝囊内则形成嵌顿疝， 这是小儿腹股沟疝最常见的并发症，若未能及时处 理，可发生绞窄性肠梗阻造成严重后果。婴幼儿特别 是新生儿嵌顿疝，由于精索长时间受压，可并发睾丸 缺血坏死；女孩则多为卵巢，可致卵巢缺血坏死。 小儿腹股沟疝发病并非由于腹壁肌肉薄弱所 致，因此，大多只需单纯内环结扎即达良好治疗效 果，不必再修补加强。经腹股沟区解剖入路单纯内 环结扎术被公认是治疗小儿腹股沟疝的标准术式。 尽管开放手术技术成熟，但由于解剖腹股沟管、游 离疝囊可能造成精索血管损伤、甚至睾丸萎缩，睾 提肌挛缩还可诱发医源性隐睾。此外，还不能评估 对侧内环情况、避免异时疝的发生。随着微创外科 的快速发展，作为微创技术主体的腹腔镜手术得以 快速发展。最初，腹腔镜技术仅作为一种评估对侧 有无隐性鞘突未闭的诊断工具而被引进，以其敏感 性高、特异性强、快速、安全等优点成为术中诊断 对侧隐性鞘突未闭的理想工具［¨。１９９０年Ｇｅｒ等［ ］ ＤＯＩ：１０．３８７７／ｃｍａ０．ｉｓｓｎ．１６７４－３９２Ｘ．２０１８．Ｏ１．００１ 基金项目：国家卫计委公益性行业科研专项基金（２０１４０２００７） 通信作者：李索林，Ｅｍａｉｌ：ｌｉｓｕｏｌｉｎ＠２６３．ｎｅｔ 首先在腹腔镜下使用金属夹关闭小猎犬的内环，由 此开始微创手术治疗腹股沟疝的时代。最初由于担 心损伤精索结构，腹腔镜手术仅限于女孩Ｌ５Ｊ，随后 对男孩的手术实践证明该方法无论是治疗复发疝【６Ｊ 还是嵌顿疝［＿ 都不会造成重要结构的损伤。１９９５年 Ｔａｋｅｈａｒａ等 Ｊ提出经皮腹膜外内环结扎术的理念， 将操作部位由腹腔内转变到腹膜外，突破腹腔镜手 术必须在腹腔内进行操作的陈规思维，更使腹腔镜 技术治疗腹股沟疝重新回归到完整结扎内环腹膜 的手术原则。与开腹手术相比，腹腔镜手术具有创 伤小、不解剖输精管和生殖血管而避免医源性隐 睾、缩短手术时间、疼痛轻、出血少、术后恢复快、 并发症少以及切口愈合美观等优点［９－１３］，并且能够 探查对侧内环情况，在不增加腹壁切口和手术器械 的情况下同时处理两侧病变，避免异时疝再手术的 优点而深受患儿家长及临床医师的欢迎，现已成为 治疗小儿腹股沟疝的日间手术方式ｕ孓 Ｊ。 为提高和普及小儿腹股沟疝腹腔镜手术的规 范化治疗，中华医学会小儿外科学分会内镜外科学 组与国家卫生和计划生育委员会公益性行业科研专 项“小儿腔镜诊断治疗先天畸形技术规范、标准及 新技术评价”课题组（编号：２０１４０２００７）联合组织 相关专家制定《小儿腹股沟疝腹腔镜手术操作指南 （２０１７版）》（以下简称指南）。 二、声明 腹腔镜手术操作指南旨在通过系统回顾所获 得的研究证据和征求专家意见指导采取最佳的手 术路径来处理ｑ＇，ＪＬ腹股沟疝的常见问题，但指南所 建议的路径，针对复杂特殊的腹股沟疝并不必作为 唯一方法去执行。指南的主旨是可变化的，手术者 应该针对患儿个性化选择最适合的手术方法且可 根据当时腹股沟疝病变情况随时改变决策。指南虽 在发表前已通过相关多学科专家审阅评议，但由于 相关基础研究和临床实践的不断发展会进一步改 进诊疗措略，因此，指南会在中华医学会小儿外科 学分会内镜外科学组和相关专科学组专家的支持 下定期修订发展。
