社区医疗机构七成医师“超范围行医”

龙源期刊网 http://www.qikan.com.cn
社区医疗机构七成医师“超范围行医”
作者：张艳萍 陈 惠 王 冰 王天鹅 李晓雅 王夏玲
来源：《中国社区医师》2010年第18期

全科医生执业注册一直是困扰医生和医政管理部门的老问题,但这个问题似乎从来没有像
今天这样显得重要和迫切需要解决。

这与卫生部接到的一封群众来信、一个让人惊讶的现象及其背后的一个数字有关:一个注
册为妇产科的医生看了内科常见病后,因患者出现问题而引发纠纷。这并非个案,有关调查显示,
社区卫生服务机构里70%～80%的医生没有变更执业注册范围。

有关部门的统计数据进一步印证了这一点:截至2007年10月,全国只有19个省(自治区、
直辖市及新疆生产建设兵团)开展了全科医学专业的执业注册工作。全国具有全科中、高级技
术资格的人员为10 670人,但注册全科医学专业的仅6 321人,其中还包括部分地区对初级或非
全科医学专业的中高级技术资格人员进行全科注册。因此,大量在基层医疗卫生机构工作的医
师,虽然已注册为某一专科执业范围,但就其开展的全科医疗工作来说,超范围行医现象十分严
重。

想象中,社区卫生服务机构里工作的医生应该都是注册的全科医生,为何现实与想象大相径
庭?为何即使是已经经过转岗培训、考试合格的医生也没有变更执业注册范围?全科医师执业注
册面临哪些难以逾越的障碍?一连串的问题在脑海里跳跃,亟需找到答案。

□ 现状

●案例一
安徽省祁门县许医生经过该省卫生厅组织的招聘执业医师到乡镇卫生院工作统一考试和祁
门县卫生局组织的技能考核,被录用到一所乡镇卫生院。

许医生原本在黄山市中心城区一家三级医院工作,注册的是医学影像和放射治疗专业。她
本想到卫生院后,可以和其他卫生院医生一样注册三个科目,以便更好地发挥自己的业务特长。
可在办理执业范围变更时,却被告知无法变更,除非她能提供与拟变更的执业范围相应的高一层
次毕业学历或者省级培训考核合格证明。这对于她来说是不可能实现的,她的满腔热情顿时被
浇灭。

龙源期刊网 http://www.qikan.com.cn
●案例二
李医生是广西某社区医院的妇产科医生,一日她值班,接诊了一名内科患者,由于当时内科医
生不在,她想这无非就是一个常见的小病,完全有能力处理,于是给患者开了药方并实施静脉注射,
谁知患者竟出现高热、晕厥……患者家属将李医生告到了当地卫生行政部门。

经查,李医生注册的是妇产科,尽管经过了转岗培训、考试合格,但因为执业注册没有变更为
全科,属于“超范围行医”。

据本报记者调查,在北京、上海等大城市的社区卫生服务中心,均要求本机构的医务人员除
本专业外,必须考取全科专业并注册,国家对此也有相关规定。但目前这一要求的落实并不乐
观。

很多在社区工作的医生,虽然都已经过岗位培训并拿到合格证书,但仍然没有变更执业范
围。这也导致基层医疗机构中十分严重的超范围行医现象出现,给执业带来了极大的风险和隐
忧。

□ 分析

卫生行政部门几次出台文件,旨在放宽基层卫生机构注册范围,因而有了“在县及县级以下医
疗机构执业的临床医师,从事基层医疗卫生服务工作……可申请同一类别至多三个专业作为执
业范围进行注册”。但是,为什么“全科专业”并未如想象中的那样受欢迎呢?

全科医师离“香饽饽”很远
重庆市沙坪坝区第二人民医院外科刘绪才坦承,“即使可申请三个专业作为执业范围进行注
册,我也不会选全科。”这是因为人们都认为全科医生就是个大杂烩,什么都是略懂皮毛,专科医
师才更受患者信赖。

事实上,这并非基层医生的个人想法,从卫生行政部门、学术界乃至全社会,对全科医师称谓
的理解、判断大多望文生义。“认为全科医生是什么科都了解一点,但什么科都不精的医生。而
了解国外全科医生发展现状的人又会觉得全科医生高不可攀。”卫生部妇社司相关负责人指
出。
龙源期刊网 http://www.qikan.com.cn

职责不清让基层医生“望而生畏”
此外,全科医师的职责不清也是让基层医生“望而生畏”的原因之一。
北京社区卫生协会副会长兼秘书长刘晓苏告诉记者,社区的专科医生之所以不愿意注册为
全科医生,最主要的原因是他们认为全科医师的职责太多,压力太大。全科医师既要承担社区卫
生服务中内、外、妇、儿等临床诊疗、双向转诊、院前急救与转诊任务,还要做好防、治、
保、康、健、计综合社区卫生服务工作,组织并指导社区护理、社区康复、社区计划生育指导
等社区卫生服务工作……

“虽然在日常工作中他们已经在做这些工作,但是在他们的内心深处仍不愿意承担这么重的
责任。”刘晓苏说。随着国家越来越重视基础医疗和公共卫生建设,对全科医师的要求也越来越
高,基层医生只有不懈努力,才能肩负起越来越重要的责任。

此外,由于全科专业没有设立初级资格,致使大量从事全科医疗与基层医疗卫生服务的初级
医师无法注册全科专业,造成大量超范围行医。

政策不明确
执业变更不畅
事实上,关于全科医师执业范围注册有两个规定,一个是2001年6月20日卫生部、国家中
医药管理局下发的《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》,“取得全科医学专业技术资格
者,方可申请注册全科医学专业作为执业范围”;一个是2006年6月29日由卫生部、国家中医药
管理局下发的《城市社区卫生服务机构管理办法(试行)》,“经省级卫生、中医药行政部门认可
的相应类别全科医师岗位培训或规范化培训并考核合格者,可以申请注册全科医学专业注册范
围”,取消了必须通过资格考试的要求,只要经过岗位培训合格,就可注册全科医学专业。

河南省律师协会医事法律委员会主任赵新河分析,前后规定的内容不同,但因为发布渠道不
同(后者为妇社司下发),造成了有的地方执行新规定、有的地方仍沿用旧规定,无形中给变更执
业范围的基层医生出了难题。

此外,很多地方的社区卫生服务机构的收入水平、各项配套政策制度、全科医生职称评定
都存在很多问题,所以,变更职业注册范围对社区机构的医生吸引力不大,造成很多医生在这个问
题上“三心二意”。

龙源期刊网 http://www.qikan.com.cn
超范围行医
执业风险尚未显性化
广东穗卫律师事务所周继华指出,对于取得医师资格证的医师来说,即使是超范围行医也不
能简单认定为狭义的非法行医,不能构成非法行医罪。但这并不是说超范围行医可以不承担行
政责任和民事责任。

山东卫康律师事务所薛雨也指出,社区医师超范围行医一旦发生纠纷并造成损害,就要承担
相应赔偿责任。

专家指出,大部分医师不愿意变更执业注册范围,与目前超范围行医执业风险尚未显性化有
关。试想,如果患者了解到社区医院七八成的医师属于超范围行医,进而以此为由,恶意闹事、要
求赔偿,后果将不堪设想。

□ 建议

降低准入门槛设立初级技术资格
天津市社区卫生协会董燕敏指出,由于全科专业没有设立初级资格,致使大量从事全科医疗
与基层医疗卫生服务的初级医师无法注册全科专业执业,造成大量超范围行医。对晋升全科主
治医师的人员资质难以规范要求,是影响和制约全科医师队伍规范建设与发展的重要问题。因
此应该降低全科专业的准入门槛。

政策引导吸纳优秀人才转岗
董燕敏指出,人们对于社区卫生服务中心和全科医生的最大顾虑是人才力量的薄弱。相关
部门应注意引导,让老百姓接受社区医疗机构工作方式的转变,认同全科医生的业务水平,从而提
高全科医生的“心气儿”,使社区医生从内心就愿意转岗。

目前,国家已经规定,到城市社区卫生服务机构工作的医师和护师,可提前1年参加全国卫生
专业技术中级资格考试,提前晋升职称。这是很好的政策支持,也是最有效的手段,例如,建立健全
全科医学职称系列和评定办法,根据基层实际,晋升标准向接诊量、群众满意度等因素倾斜,解决
全科医生职业发展问题。
龙源期刊网 http://www.qikan.com.cn
探索建立社区医生转岗的长效机制,在转岗完成后,能够让这些社区医生真正享受到作为全
科医生的好处。例如,工资有所增加、职称评定更容易等。

明确政策确保转岗变通途
业内人士指出,《执业医师法》细则规定,医生变更执业注册范围要通过1~2年的培训,转岗
培训时间非常严格,要求也很高,但在实践操作中,整体的政策衔接还不是十分协调。如一名医生
要从儿科医生变为一个内科医生,实际上很难。这个过程需要两年,还包括医学教育的学分、实
践要求。希望能给全科医生注册变更以政策上的支持,并将现在的岗位培训变为转岗培训,即转
岗培训要经过两年。

据了解,卫生部以及相关部门正在就这个问题进行研究,相信不久将有一个较好的解决方
案。