急诊二阶段病例题总结

病例题总结

（1）重症肺炎:

定义：主要标准: 1患者需行创伤性机械通气; 2需要应用升压药物的脓毒血症性休

克。次要指标: 1呼吸频率 ≥30 次/min; 2氧合指数( PaO2 /FiO2 ) ≤250; 3多个肺

叶受累; 4患者有意识错乱; 5尿毒症( BUN≥200 mg/L) ; 6白细胞绝对值 下

降 ,<4×1 0 9 / L ; 7 血小板计数减少 ,<10×109/L ; 8 体温下降,中心体温低于 36

度 ; 9低血压者需液体复苏。符合 1 条主要标准或者 3 条次要标准可诊断。

评分标准：APACHE-----Ⅱ评分系统是由急性生理学评分（APS）、年龄评分慢

性健康状况评分3部分组成，最后得分为三者之和，分值越高病情越重，其中APS

包含12项生理参数。CRUB-65评分：由意识障碍、尿素氮升高（BUN＞20mg/dL）、

呼吸频率加快（respiratory rate＞30breaths/min）、低血压 （＜90/60mmHg＝,

和年龄大于65岁。

病原：肺炎链球菌（SCAP）、金葡菌肺炎（HCAP）、革兰氏阴性菌（肺炎克雷

白杆菌、不动感菌属、变形杆菌和沙雷菌属）、非典型病原体（支原体、衣原体、

嗜肺军团菌）

检查方法：血培养、痰图片、痰培养、胸片、CT、血常规、生化

鉴别诊断：脑膜炎或脑炎（头部CT或者脑脊液）、急腹症（累计胸膈膜）、肺栓

塞、肺癌、过敏性肺炎、风湿免疫性疾病（SLE等）、心衰

治疗：○1抗生素：碳青霉烯类(亚胺培南或美洛培南)、大环内脂类（阿奇霉素）

β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂(哌拉西林/他唑巴坦)、氟喹诺酮类(环丙沙星或左氧

沙星)、氨基糖甙类(依替米星、阿米卡星)、万古霉素。 对于SCAP：大环内脂或氟喹诺酮类+头孢曲松或β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂。

对于SHAP：氨基糖甙类+β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂或四代头孢或碳青霉烯类。

MRSA用万古霉素。若青霉素（青霉素、阿莫西林）和头孢类不管用，可换用碳青

霉烯类，若亚胺培南或喹诺酮类不管用，可换用氨基糖甙类。3天经验治疗猛击，

然后依据药敏结果换为有针对性的抗生素。反映评估：3天，呼吸道症状改善、血

白细胞下降，胸片，发热、PaO2提高○2呼吸机（低潮气量+peep）○3糖皮质激素（甲

强龙）○4营养补液

（2）脓毒症

定义：由感染引起的全身炎症反应综合征（SIRS），临床上证实有细菌存在或有

高度可疑感染灶。表现○1原发感染灶的症状和体征；○2SIRS的表现；○3脓毒症进展

后出现的休克及进行性多器官功能不全表现。（SIRS表现：○1体温>38℃或<36℃；

○2心率>90次/分；○3呼吸频率>20次/分或PaCO 2<32mmHg；○4外周血白细

胞>12×109 /L或<4×109/L或未成熟细胞>10%。）

评分：APACHE-----Ⅱ评分、SIRS评分、MEDS评分

（3）脓毒性休克

定义：组织低灌注,经过最初的液体复苏后持续低血压或血乳酸浓度≥4mmol/L。

最初6小时内的复苏目标包括：①中心静脉压（CVP）8-12mmHg；②平均动脉压

（MAP）≥65mmHg；③尿量≥0.5ml/（kg·h）；④中心静脉（上腔静脉）氧饱和度

（ScvO2）≥70%，混合静脉氧饱和度（SvO2）≥65%。严重脓毒症或脓毒性休克

在最初6小时复苏过程中，尽管CVP已达到目标，但对应的ScvO2与SvO2未达到70%或65%时，可输入浓缩红细胞达到红细胞压积≥30%，同时/或者输入多巴酚丁

胺[最大剂量为20μg/（kg·min）]来达到目标。

诊断：在抗生素使用前进行培养。至少从导管血（留置时间>48h）和外周血获得

两套血培养结果（需氧和厌氧）；可进行G试验和甘露聚糖试验；需在感染源中进

行侵袭性念珠菌的鉴别诊断；需立即获得影像学证据确认可能感染源。

治疗：○1抗生素：选择性肠道去污和口腔去污减少呼吸机相关感染。确诊1h内静脉

给予抗生素。早期可经验抗感染治疗。需每日重新评估抗生素药物以便降阶。脓毒

症感染证据消失后，使用评分系统停用抗生素。严重脓毒症和难治性多重耐药菌（如

鲍曼不动和绿脓）可使用经验性联合抗生素治疗。疑为绿脓感染时可使用广谱碳青

霉烯+氨基糖苷类/喹诺酮类。链球菌肺炎合并脓毒症休克患者可使用碳青霉烯+大

环内酯类抗感染。经验性抗生素联合治疗不应超过3~5天。一旦获得药敏结果立即

降为单种抗生素，疗程7-10天。○2控制感染源。○3补液：晶体液（大于1000ml，4-6h

内30ml/kg）、白蛋白。○4去甲肾上腺素、多巴胺升压○5多巴酚丁胺强心○6氢化可的

松（血流动力学不稳定，200mg/d）○7输血：悬红-血色素维持在7-9克，Plt<5000/mm3（5×109/L），输注血小板○8呼吸机（低潮气量6ml/kg+peep）○9控制血糖（胰岛素）、

透析、低分子肝素预防深静脉血栓、碳酸氢钠（PH小于7.15时），PPI预防应激性

溃疡，选择性口腔和肠道净化

（4）重症胰腺炎

病因：胆源性、酒精性、高钙性、高脂性、创伤性、医源性

定义：具有胰腺炎的临床表现和生化改变伴有持续器官功能衰竭（＞48h，不能自

行恢复的呼吸，心血管和肾功能衰竭，可累及一个或者多个脏器）。 ，CT分级为D、E.

CT表现：急性胰周积液积聚（早期）、急性坏死物积聚（早期）、胰腺假性囊肿

（4周后）、胰腺脓肿、包裹性坏死（4周后）。

化验：生化（血脂、血糖、血钙、肝功能、肾功能）、血淀粉酶、尿淀粉酶、超声、

CT（发病1周时增强CT最有价值）、MRI、ERCP

评分：

○1Ranson评分：Ranson＞3分，当＞6分时，病死率＞50%，且多伴有坏死性胰腺

炎。

○2APACHEⅡ评分：＞8分

○3Balthazar-CTSI评分：

治疗：○1一般治疗：监护、禁食水、胃肠减压、出入量○2脏器功能的维护：补液（晶

体、胶体）、呼衰（呼吸机）、肾衰（透析）、肝功能异常（保肝药）、上消出

血（PPI）、DIC（肝素）、维护肠道内环境（整肠生、培菲康）○3抑制胰液分泌

（生长抑素奥曲肽、蛋白酶抑制剂抑肽酶、PPI）○4营养支持（肠外营养）○5抗生

素（胆源性：碳青霉烯亚胺培南，7-14天）○6内镜治疗（ERCP+EST）○7局部脓

肿：引流○8腹腔间隔室综合征

（5）上消化道大出血

定义：消化道短时间内大量出血称为急性大量出血，表现为呕血、黑便、血便，

伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。出血量大于1000ml。

临床表现：呕血、黑便、血便，周围循环衰竭、肠源性氮质血症（24-48h达峰，

﹤40mg/dl，3-4d正常）、发热、贫血

常见病因：消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性糜烂性出血性胃炎、胃癌、

食管-贲门粘膜撕裂症、食管裂孔疝和食管炎、胆道出血

化验：血常规、凝血、生化、胃镜、钡餐（出血停止后）

出血量估计：5-10ml（便潜血阳性），50-100ml（黑便），250-300ml（呕血），

﹥500ml（乏力、心悸、头晕），﹥1000ml（周围循环衰竭）。

活动性出血标志：①呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红色或排出暗红血便，或

伴有肠鸣音活跃；②经快速输液输血，周围循环衰竭的表现未见明显改善，或虽

暂时好转而又再恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定又再下降；③红细胞计数、

血红蛋白测定与Ｈｃｔ继续下降，网织红细胞计数持续增高；④补液与尿量足够

的情况下，血尿素氮持续或再次增高；⑤胃管抽出物有较多新鲜血。

血容量充足的指征：收缩压９０～１２０ｍｍＨｇ；脉搏﹤１００次／ｍｉｎ；

尿量﹥４０ｍＬ／ｈ、血Ｎａ＋﹤１４０ｍｍｏｌ／Ｌ；神智清楚或好转，无明显

脱水貌。

治疗：○1一般处理：监护、吸氧、出入量、禁食水、中心静脉压、侧头保持呼吸

道通畅○2补液：晶体、胶体○3输血（晕厥，SBP<90，HR＞120,Hgb<7g/L,Hct<25%）

○4止血：PPI（奥美拉唑80mg静推，8mg/h维持72h），冰盐水+去甲肾上腺素（80mg/L，口服凝血酶(500U,Q6h)、三腔两囊管、胃镜（出血后24-48h），手

术○5生长抑素○6抗菌素○7纠正酸中毒（ph﹤7.2时）○8血管活性药

(6)急性心肌梗死

诊断标准：3条标准中的2条：（1）缺血性胸痛的临床病史；（2）心电图的动态

演变；（3）心肌坏死的血清心肌标志物浓度的动态改变。

Killip分级：1级（PCWP升高，无表征），2级（小于50%），3（大于50%），

4级（心源性休克），5级（心源性休克合并急性肺水肿）

并发症：乳头肌功能失调或断裂、心脏破裂、栓塞、室壁瘤、心肌梗死后综合征

鉴别诊断：心绞痛、心包炎、气胸、肺栓塞、主动脉夹层、急腹症

迅速评价初始18导联心电图（10分钟内）。再灌住治疗（30分钟内开始溶栓或

90分钟内开始球囊扩张）

治疗：○1一般治疗 ：吸氧，监护、镇痛（吗啡）○2药物：扩冠（硝酸酯）、抗血

小板（阿司匹林、氯吡格雷、血小板膜糖蛋白（GP）Ⅱb／Ⅲa受体拮抗剂）、抗

凝（低分子肝素）、调脂、B-R（-）、○3溶栓：起病时间<12小时，年龄<75岁。

若发病时间12～24小时，仍有胸痛和ST段抬高，仍可考虑溶栓。起病时间>24

小时，缺血性胸痛已消失者或仅有ST段压低者不主张溶栓治疗。溶栓治疗的禁忌

证及注意事项：⑴既往任何时间发生过出血性脑卒中，1年内发生过缺血性脑卒

中或脑血管事件。⑵颅内肿瘤。⑶近期（2～4周）活动性内脏出血（月经除外）。

⑷可疑主动脉夹层。⑸入院时严重且未控制的高血压（>180／110mmHg）或慢

性严重高血压病史。⑹目前正在使用治疗剂量的抗凝药（国际标准化比率2～3），

已知有出血倾向。⑺近期（2～4周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（>10 min）的心肺复苏。⑻近期（<3周）外科大手术。⑼近期（<2周）

在不能压迫部位的大血管穿刺。⑽曾使用链激酶（尤其5天～2年内使用者）或对

其过敏的患者，不能重复使用链激酶。⑾妊娠。⑿活动性消化性溃疡。○4介入治

疗○5其它：血糖、血钾○6○7

（7）ARDS（急性呼吸窘迫综合征）

2011柏林定义：是一种急性弥漫性炎症性肺损伤，导致肺血管通透性和肺重量增

加，而肺含气组织减少，临床主要表现为低氧血症，影像学双肺致密影，伴随混

合静脉血氧合不足，生理性死腔增加以及肺顺应性降低，急性期形态学主要特征

为弥漫性肺泡损伤（如炎症、水肿、透明膜形成和出血）。

○1起病时间：急性起病，≤7d；○2胸部影像学：双侧浸润影，不能用积液、大叶/

肺不张或结节来完全解释肺水肿原因；○3呼吸衰竭：不能用心力衰竭或液体过度

负荷来完全解释；如无相关危险因素，需行客观检查（如超声心动图）以排除静

水压增高型肺水肿；○4氧合情况：轻度△：PEEP或CPAP≥5cmH2O时，200mmHg

＜PaO2/FiO2≤300mmHg；中度：PEEP≥5cmH2O时，100mmHg＜PaO2/FiO2

≤200mmHg；重度：PEEP≥5cmH2O时，PaO2/FiO2≤100mmHg （注： CPAP：

持续气道正压；FiO2：吸入氧分数；PEEP：呼气末正压；1mmHg=0.133kPa；

1cmH2O=0.098k

Pa）