病例分析模板病例分析练习题
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场景一：刘某，男性，31岁，高热，咳嗽4天入院。
T39.1℃ P104次/分 R21次/分 BP120/75mmHgmmHg
神智清楚，推车入病房，平卧位，急性热病容，无皮疹和出血点，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染，咽扁（-）胸廓无畸形，气管居中，右下肺触觉语颤增强，叩诊呈浊音，可闻及支气管呼吸音和湿性啰音，叩诊心界不大，心率104次/分，律齐，无病理性杂音，肝脾未触及，病理反射未引出。
实验室检查：血常规：白细胞12.4，N84%，L16%，E9%,Hb135 问题一请补充完善的现病史、相关既往史及辅助检查？
现病史
1诱发因素，有无受凉、情绪、劳累等诱因（1分）
2主症特点：发热程度，是否持续发热及热型，有无寒战（2分）
咳嗽时间、程度、性质、音色等（2分）
3伴随症状和鉴别诊断症状
（1）有无胸痛、胸闷及呼吸困难（2分）
（2）有无鼻塞流涕、咽痛等（1分）
（3）有无消瘦盗汗（1分）
4治疗经过，是否到医院看过，做过检查，应用哪些药物，效果如何（2分） 5既往发作情况：既往有无类似发作情况（1分）
6刻下：
目前上述症状如何（1分）
症候：恶寒，汗出、咽痒咽痛、咳痰、口干、口苦、乏力、潮热盗汗（4分）二便、胃纳、睡眠情况（2分）
既往史
肺病史；心脏病史、及有无家族史等（2分）
吸烟、饮酒史、食物药物过敏史（2分）
辅助检查
胸片、CT（1分）
痰培养（1分）
患者4天谴淋雨后出现高热、寒战，提问达40度，伴咳嗽，咳出少量铁锈色痰，无痰中带血，无胸闷痛，曾于外院就诊予“头孢氨卡”及退热药治疗3天不见好转。咳嗽频剧，咽痛，咳痰不爽，质黄，口渴，胃纳减退，周身酸痛，大便干结，既往体健，否认结核病史，否认药物过敏史，吸烟3年，每日20支。
T39.1 P104 R21 BP120/75mmHg
神智清楚，推车入病房，平卧位，急性热病容，无皮疹和出血点，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染，咽扁（-）胸廓无畸形，气管居中，右下肺触觉语颤增强，叩诊呈浊音，可闻及支气管呼吸音和湿
性啰音，叩诊心界不大，心率104次/分，律齐，无病理性杂音，肝脾未触及，病理反射未引出。舌红，苔薄黄，脉浮数。
实验室检查：血常规：白细胞12.4，N84%，L16%，E9%,Hb135，Plt200*10^6/L,CRP:132mg/L。痰培养：革兰染色阳性、带荚膜的双球菌。胸片：右肺下叶见大片密度均匀增高阴影，其中可见支气管气道征，右侧肋膈角钝。
问题二请说出疾病的中医诊断、分型（10分）
答案：
诊断：咳嗽（5分）
分型：风热犯肺（5分）
问题三请说出中医辨病依据，并进行症候分析（20分）
答案：
辨病依据：患者以咳嗽、高热为主症，故诊断为“咳嗽”（5分）
症候分析：淋雨受凉，郁而化热，风热犯表，卫气失和，故见高热、寒战、周身酸痛（3分）；外邪犯肺，肺气壅遏不畅，肺气失宣，故见咳嗽频剧（3分），热蒸液聚为痰，故见咳痰不爽，质黄（3分），热搏咽喉，故见咽痛（2分）；热邪伤津，故见口渴，大便干结（2分）舌红，苔薄黄，脉浮数，为风热外袭之象（2分）
问题四请简述本病的中医类证鉴别。（5分）
答案：
1.与喘证（
2.5分）
均为废弃上逆之病症，临证中咳喘常可并见，区别而言，咳嗽以气逆有声，咳吐痰涎为主要表现；喘证是以呼吸急促困难，甚至张口抬肩，不能平卧位临床特点。
2与肺痨（2.5分）
两者均出现咳嗽症状，但咳嗽仅以咳逆作声咳痰为诊断要点，而肺痨为感染“痨虫”所致，具有传染性，临床表现除咳嗽外，尚有咳血、潮热、盗汗、身体逐渐消瘦扥主症特点。
问题五试述本病症的中医治法和主方（包括主要药物组成）。（10分）
答案：
治法：疏风清热，宣肺止咳（3分）
主方：桑菊饮
药物组成：桑叶、菊花、杏仁、连翘、薄荷、桔梗、甘草、芦根（4分）
问题六请说出西医诊断，并陈述诊断依据及治疗措施。（20分）
答案：
诊断：肺炎球菌性肺炎（4分）
1号题
场景一：王某，男性，58岁，“反复发作胸骨后疼痛2年，加重2周”入院
T36.7℃ P72次/分 R18次/分 BP140/80mmHg
步入病房，平卧位，神清气平。皮肤黏膜未见紫绀、黄染。颈
静脉无怒张，颈动脉无异常波动。心尖搏动未见弥散，未触及震颤，叩诊心脏浊音界稍向左下扩大，心率72次/分，律齐，未及杂音。两肺呼吸音清，未及明显干湿罗音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未及，移动性浊音（-），双下肢无肿。
实验室检查：心电图：正常。
问题一请简述需补充完善的现病史、相关既往病史及辅助检查？（30分）
答案：
现病史
1诱发因素：有无劳累、受凉、情绪、进食、天气变化、用力
等诱因（1分）
2主症特点：疼痛的具体部位、性质、程度、持续时间、放射痛、缓解方法（4分） 3伴随症状和鉴别诊断症状：
（1）有无心悸、头晕黑朦、晕厥、及意识障碍（2分）
（2）有无呼吸困难、大汗淋漓，有无活动后气促、夜间端坐呼吸。咳粉红色泡沫痰、尿
少肢体肿等情况（3分）
（3）有无发热、咳嗽咳痰、咯血：有无吞咽困难、烧心、反酸等情况（3分）
注：要求同2中可能的疾病相鉴别，每种2分，可以和标准答案意外的其他相关疾病鉴别，只要合理即给分。
4病情发展变化：两年来症状进展情况（1分）
5诊疗经过：是否到医院看过，做过何种检查，应用哪些药，效果如何（2分）
