宜州市庆远镇解放社区卫生服务中心DR检查申请单
姓名：性别：年龄：
病历号：
检查部位:□头颅(L R） □颈椎(L R） □肩(L R） □肱骨(L R） □肘关节
□前臂(L R） □胸部(L R） □胸椎(L R） □腕关节(L R） □手(L R）
□骨盆(L R） □髋关节(L R） □腹部(L R） □腰椎(L R） □膝关节(L R）
□胫腓骨(L R） □股骨(L R） □踝关节(L R） □足(L R）
临床诊断：
申请医师： 申请日期： 年 月 日
备注：临床医师可根据需要选择组合或某一单项检测，在检测项目之前划“√”
放射诊疗许可证申请表申请项目 X射线影像诊断
申请单位(盖章) XXXX医院
申请日期 XXXX年X月X日
填写说明
一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。
二、申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。
三、表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则
填写主要负责人姓名。
四、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。
五、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、
加速器线束能量等主要性能参数。
六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级
别后括号内填写该级别工作场所个数。
七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计
算得出。
八、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用
量。
放射诊疗许可证申请表
附件2：
放射诊疗许可现场审核表
备注：序号中带“*”的项目为“关键项”，其他为“一般项”，“不适用”项不列入审查统计。
对于“关键项”全部符合或基本符合且“一般项”中不符合项不超过一般项总数的15%，可作出“建议批准”的审查结论。
附表1：
放射诊疗许可（校验、变更）申请表申请项目
医疗机构(盖章)
填表日期
江西省卫生厅制
填写说明
规格纸张打印（中文使用宋体小4号字，英文使用12号字），一、申请材料应使用A
4
申报的各项内容应真实、完整。
申请材料的复印件应当清楚并与原件一致。
二、申请单位应当在申请表封面及相应材料加盖单位公章或骑缝章，并按规定的顺
序排列，装订成册。
三、医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。
四、表中“负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则
填写主要负责人姓名。
五、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。
六、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线
束能量等主要性能参数。
七、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号
内填写该级别工作场所个数。
八、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。
九、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。
放射诊疗工作人员一览表
注：附表内人员任职资格证书、相应专业培训进修证明、法规与防护知识培训证明及职业健康检查、个人剂量检测结果（复印件）
放射安全防护设施设备、防护用品及质控设备清单
附表2：
放射诊疗许可现场审查表
备注：序号中带“*”的项目为“关键项”，其他为“一般项”。
审查标准。
放射诊疗许可证申请书申请单位（盖章）长沙市卫生和计生生育委员会制填写须知1.本申请书由申请者如实填写后交市政务中心卫生和计划生育委员会窗口。
2.申请书封面需加盖单位公章。
3.本表应用钢笔填写，做到字迹清晰，不得涂改，空格处划“/”。
4.地址：城区填写市名、路名、门牌号；农村填写县名、乡镇名、路名（或行政村名）、门牌号（或自然村名）。
5.法定代表人是指法定代表人姓名；非法人单位，则填写主要负责人姓名。
6.经济性质可分别填写国有、集体、个体、私营、股份制、外商独资、中外合资、中外合作等。
7.许可项目：在相应项目前的方框内打“√”。
8.射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。
需提交材料目录：1.申请书；2.《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》；3.法定代表人或负责人身份证明；4.委托办理的应提供法定代表人或负责人委托书及委托代理人身份证明；5.放射诊疗设备、放射防护用品与质量控制设备清单；6.属配置许可管理的设备，需提交大型医用设备配置许可证明文件；7.放射诊断设备影像质量控制检测报告材料；8.放射诊断防护检测报告材料；9.新、改、扩建项目，应提交该项目竣工验收合格证明文件（职业病危害放射防护预评价报告和控制效果评价报告）；10.放射工作人员一览表及其任职资格证书、执业证书和放射工作人员证；11.放射工作人员健康体检、个人剂量检测、防护知识培训证明材料；12.放射诊疗工作场所布局示意图及说明；13.放射防护组织机构及放射防护管理人员名单；14.放射防护规章制度、放射事故报告制度及放射事件应急处理预案；15.属校验、换证、变更的，需提交《放射诊疗许可证》副本原件及复印件；16.产生放射性废气、废液、固体废物的，需提交放射性废气、废液、固体废物处理制度及措施。
备注：1.所提供资料一律采用A4纸（图纸除外），不得涂改，不得使用传真件，外文资料应有中文译文，空格处划“/”。
放射科DR申报程序一、许可项目：放射科DR许可项目二、法律依据：《放射科DR管理规定》、《放射性同位素与射线装珞放射防护条例》、《卫生行政许可管理办法》、《中华人民共和国行政许可法》。
三、办事程序：填写申请表-提供相关材料-受理-审核-审批申请人领取《放射科DR许可证》四、许可条件：(一)具有经核准登记的医学影像科诊疗科目。
(二)具有符合国家相关标准和规定的放射科DR场所和配套设施。
(三)具有质量控制与安全防护专（兼）职管理人员和管理制度，并配备必要的防护用品和监测仪器。
(四)产生放射性废报物达标排放的处理能力或者可行的处理方案。
(五)从事放射科DR工作的人员具有相应的专业资格、放射防护知识的健康条件。
(六)具有放射事件应急处理预案。
五、承诺时限：受理后十五个工作日内。
六、收费标准：不收费。
七、数量限制：无。
八、提交材料目录：(一)新申请放射科DR许可项目的医疗机构提交：1、《放射科DR许可证申请表》（同时提交电子版）2、《医疗机构执业许可证》或《设珞医疗机构批准书》原件、复印件。
3、放射科DR工作人员专业技术职务任职资格证书（原件、复印件)。
4、放射科DR设备清单（同时提交电子版）5、属于配珞许可管理的放射科DR设备，尚需提交大型医用设备配珞许可证明文件（复印件）6、新建、改建、扩建项目，应提交职业病危害放射防护预评价报告，建设项目竣工卫生验收申请，建设项目卫生审查资料，职业病危害控制效果放射防护评价报告，放射诊疗建设项目验收报告。
7、工作场所设计平面图。
8、具有放射事件应急处理预案及相关防护制度。
9、卫生行政部门需要的其他材料。
(二)申请校验时提交材料：1、《放射科DR许可证》正、副本；2.放射科DR设备、人员清单及变动情况。
3.放射科DR工作人员个人剂量监测、职业健康检查和教育培训情况。
4、本年（或上年）度放射防护监测情况及报告。
