18 肛瘘的诊断与治疗
北京中医药大学东直门医院 张书信
一、概论
肛瘘是指直肠或肛管与周围皮肤相通的一种异常管道。又称肛管直肠瘘，中医称之为肛漏。一般由原发性内口、瘘管和继发性外口三部分组成，也有的仅具内口或外口者。内口为原发的，绝大多数在肛管齿线处的肛窦内；外口是继发的，在肛门周围皮肤上，有时不止一个。
我国肛瘘患者约占肛肠疾病发病人数的 1.67 ～ 3.6% ，国外约占 8% ～ 25% ，多见于 25 ～ 45 岁的中青年，男性多于女性，男女比例 5 ～ 6 ： 1 。新生儿和老年人也可发病。
我国是认识 “ 瘘 ” 最早的国家，《山海经》就有记载 “ 食者不痈，可以为瘘 ” 。《神农本草经》首次提出 “ 痔瘘 ” ，《疮疡经验全书》首称 “ 漏疮 ” ，《外科医案汇编》始名 “ 肛漏 ” ，《诸病源候论》提出 “ 痔而不愈，变而为瘘 ” ，《医学入门》
对肛瘘的不同表现进行了分类， “ 瘘有穿肠、穿臀、穿阴 ” 。
古代也有一些治疗瘘的有效方法， 如《太平圣惠方》提出将砒霜溶于黄蜡中，捻为条，纳于痔瘘疮窍中治疗肛漏。《医学入门》、《外科正宗》都有“药捻脱管法”治疗肛瘘。《永类钤方》 中首次提出用 挂线法治疗肛瘘， 肛瘘的挂线的方法现在还在沿用。古代也有一些关于肛瘘诊治方面特有的 诊治器械，《外科图说》就记载有弯刀、钩刀、柳叶刀、银丝、过肛针、探肛筒等， 银丝相当于现在使用的探针，探肛筒相当于现在使用的肛门镜 。
二、肛瘘的病因及病理机制
（一）中医肛瘘的 病因病机
关于肛瘘的病因病机，中医认为肛瘘的形成主要有三个方面的原因：第一， 脏毒痈肿破溃，湿热余毒未尽，即湿热下注。 所谓脏毒是指肛周的感染，相当于肛线炎和肛周的脓肿等，中医归为脏毒的范畴。破溃以后湿热余毒留恋不去，下注而形成肛瘘。第二， 痔疮
18 肛裂失治成瘘，即正虚邪恋。 痔疮肛裂失治治疗不当或者是没有治疗，日久可以形成肛瘘，中医认为属于正虚邪恋。第三， 肺脾肾三脏亏损，痨虫内侵，即阴液亏虚。 所谓痨虫就相当于现在结核性的瘘管，结核性肛瘘中医认为属于阴液亏虚形成的虚症肛瘘。
肛瘘是常见的肛门疾病。是肛管或直肠下段同肛门周围皮肤之间或邻近组织、器官之间, 因病理性原因形成的不正常通道。约占我国肛门直肠疾病总发病率的30%。复杂性肛瘘的治疗是肛肠外科难点之一，大部分肛瘘需采用手术治疗，常根据肛瘘的分类选择不同的术式。
肛瘘的分类方法有多种，目前多用Parks的分类法，即根据瘘管与肛门括约肌的解剖关系分为括约肌间肛瘘、经括约肌肛瘘、括约肌上肛瘘和括约肌外肛瘘四类。
①括约肌间肛瘘：多为低位肛瘘．约占70％。瘘管只穿过肛门括约肌，位置较低。内口多在齿状线部位，外口常只有1个，距肛门3—5cm。②经括约肌肛瘘，可以为低位或高体肛瘘，约占25％瘘管穿过肛门内、外括约肌，位置稍高。内口多在齿状线处，外口常不止1个。③括约肌上肛瘘：为高位肛瘘，少见，约占5％。瘘管向上穿过肛提肌，达肛管直肠环以上水平，然后向下经坐骨直肠窝穿透皮肤。内口多在齿状线处，外口距肛门较远。由于瘘管常累及肛管直肠环，故治疗较困难，常需分期手术。④括约肌外肛瘘：最少见，约占1％。瘘管穿过肛提肌直接与直肠相通，这种肛瘘多非腺源性感染，而是由干克罗恩病、肠癌或外伤所致，因此治疗时要注意其原发病灶。
图1 括约肌间肛瘘 图2 经括约肌肛瘘
图3 括约肌上肛瘘 图4 括约肌外肛瘘
临床上也有根据肛瘘位于肛管直肠环以上或以下的将肛瘘简单地分为高位或低拉肛瘘。
1低位肛瘘：①低位单纯性肚瘘：内口在肛窦，仅有一个瘘管通过外括约肌深部以下到一个外口。②低位复杂性肛瘦：有两个以外口和瘘管与内口相通、瘘管在外括约肌深部以下者。 2高位肛瘘： ①高位单纯性肚瘘：内口在肛窦．仅有一个瘘管．走行在外括约肌深部以上，侵犯耻骨直肠、肛提肌以上。 ②高位复杂性肛瘘：有两个以上外口和瘘管与内口相连并有支管或空腔，—瘘管通过外括约肌深部以上，侵犯耻骨直肠肌、肛提肌以上者。
肛门瘘管（肛瘘）
参考资料：
肛门瘘管简称肛瘘，是肛管直肠与肛门周围皮肤相通的感染性管道，其内口位于齿线附近，外口位于肛门周围皮肤上，长年不愈。
一、病因与分类
大部分肛瘘由肛门直肠脓肿破溃或切开排脓后形成。脓肿逐渐缩小，但肠内容物仍不断进入脓腔，在愈合缩小的过程中，常形成迂曲的腔道，引流不畅不易愈合，日久后腔道周围有许多疤痕组织，形成慢性感染性管道。行走在内外括约肌附近，外口皮肤生长较快，常有假性愈性，引起反复发作。管道的感染多数为脓性感染，少数为结核性。
根据瘘口和瘘道的位置、深浅、高低以及数目，其分类有：
（一）外瘘和内瘘 外瘘至少有内外二个瘘口，一个在肛门周围皮肤上，多数距肛门2～3厘米，称为外口，另一个在肠腔内，多数在齿线处肛窦内，称为内口，少数内口在中齿线上方，直肠壁上。内瘘的内口与外瘘相同，并无伤口，临床所见90%为外瘘。
（二）低位瘘和高位瘘 瘘道位于肛管直肠环平面以下者为低位瘘，在此平面以上为高位瘘。后者对治疗方法的选择有关。
（三）单纯性肛瘘和复杂性肛瘘 前者只有一个瘘管，后者可有多个瘘口和瘘管。
从临床治疗角度以肛瘘和括约肌的关系较重要，可分为：①括约肌间型——最常见一种，内口位于齿线，瘘管在内外括约肌间行走，外口在肛门周围皮肤；②经括约肌型——瘘管经外括约肌及坐骨肛管间隙而在肛周围皮肤上穿出；③括约肌上型——不常见。瘘管同上穿破肛提肌而在肛门周围远处皮肤上穿出；④括约肌外型——少见，内口在齿线上直肠壁，外口在肛周远处皮肤上，瘘管在内外括约肌外，经肛提肌而下。
二、临床表现
流脓是主要症状，脓液多少与瘘管长短，多少有关，新生瘘管流脓较多，分泌物刺激皮肤而瘙痒不适，当外口阻塞或假性愈合，瘘管内脓液积存，局部肿胀疼痛，甚至发热，以后封闭的瘘口破溃，症状方始消失。由于引流不畅，脓肿反复发作，也可溃破出现多个外口。较大较高位的肛瘘，常有粪便或气体从外口排出。检查时外口常为一乳头状突起或是肉芽组织的隆起，挤压有少量脓液排出，多为单一外口，在肛门附近。也有多个外口，外口之间皮下瘘管相通，皮肤发硬并萎缩。也有多个外口位于两侧，瘘管成“马蹄形”，直肠指诊在病变区可触及硬结或条索状物，有触痛，随索状物向上探索，有时可扪及内口。若外口不整齐，不隆起，有潜行边缘，肉芽灰白色或有干酪样稀薄分泌物，应怀疑为结核性肛瘘。
肛瘘
一、 肛瘘的概念
肛瘘是指肛门周围的肉芽肿性管道，由内口、瘘管、外口三部分组成。内口常位于直肠下部或肛管，多为一个；外口在肛周皮肤上，可为一个或多个，经久不愈或间歇性反复发作，是常见的直肠肛管疾病之一，任何年龄都可发病，多见于青壮年男性。发病率仅次于痔，多见于男性青壮年，可能与男性的性激素靶器官之一皮脂腺分泌旺盛有关。
二、 病因
大部分肛瘘由肛门直肠脓肿破溃或切开排脓后形成。脓肿逐渐缩小，但肠内容物仍不断进入脓腔，在愈合缩小的过程中，常形成迂曲的腔道，引流不畅不易愈合，日久后腔道周围有许多疤痕组织，形成慢性感染性管道。行走在内外括约肌附近，外口皮肤生长较快，常有假性愈性，引起反复发作。管道的感染多数为脓性感染，少数为结核性。
1、肛门直肠周围脓肿破溃或切开多在肛门外，脓液从外口流出，但原发感染多在肛窦。肛窦则是继发感染的门户，反复感染，形成瘘道。
2、瘘道多在肛门括约肌之间通过，由于括约肌经常不断地收缩与舒张，压迫瘘道，影响脓液的排除，容易贮脓感染而难以愈合。
3、直肠内有一定的压力，将直肠感染物质如粪便、气体，可经常不断地从内口进入瘘道，刺激腔壁，继发感染后由外口排出，也是造成瘘道的原因。
4、肛门直肠周围脓肿破溃后，脓液排出，脓腔逐渐缩小，外部破溃口和切口也缩小，腔壁形成结缔组织增生的坚硬管道壁，因而不能自然闭合。
5、瘘道弯曲、或有窦、分支，引流不通畅，脓液潴留，反复感染，造成瘘道不易愈合。
6、肛门静脉回流不畅，局部经常淤血，组织营养不良，影响愈合。
7、结核杆菌、放线菌等感染所形成的脓肿，克隆氏病等难以自愈而形成特殊性肛瘘。
三、临床症状体征
肛瘘常为肛周脓肿自行溃破或切开排脓后伤口经久不愈形成肛瘘外口。
1、临床表现：自瘘管外口反复流出少量脓液，污染内裤；有时脓液刺激肛周皮肤，有瘙痒感。若外口暂时封闭，脓液积存，局部则有胀痛，红肿，封闭的外口可再穿破，或在附近穿破形成另一新外口，如此反复发作，可形成多个外口，互相沟通。如瘘管引流通畅，则局部无疼痛，仅有轻微发胀不适，病人常不介意。
