人身损害赔偿民事起诉状范本
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合同编号:_________
人身损害赔偿民事起诉状范本
甲方:_________________________
乙方:_________________________
签订日期:______年_____月_____日
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人身损害赔偿民事起诉状范本
原告:______,性别:______,______族,生于______年______
月______日,职业:______,
住址:____________。联系电话:_________,系死者______母亲。
被告:______,性别:______,______族,生于______年______
月______日,职业:______,
住址:____________。联系电话:_________。
诉讼请求:
风险提示:
诉讼请求必须具体﹑明确,该写的一定要写,因为其事关法
院审查的范围。但千万不可不加思考地乱要求,如果无相应的证据
来支持你的主张,势必遭到败诉的后果,通常还会因此而向法院支
付相应的诉讼费。 另外,诉讼请求应提出具体的数额,不能笼统
地说“赔偿原告的一切损失”之类。虽然这是没有争议的,但并不
等于在提出诉讼请求时多多益善,比较切合实际的请求数额,不仅
可以减收诉讼成本,降低诉讼风险,而且有利于法院的调解和双方
当事人的和解,减少讼累。
1、依法判令被告支付原告_____之(子/女)______在_____段_____
道路建设施工中受伤导致死亡的死亡赔偿金:__________元、丧葬费:
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_____元、医疗费:_____元、护理费:_____元、伙食补助_____元、营
养费:_____元、误工费:_____元、签定费:_____元、被扶养人生活
费:_____元、被赡养人生活费:_____元、精神抚慰金_____元等各项
费用,共计__________元;
2、判令被告承担本案全部诉讼费用及其他费用。
事实及理由
风险提示: 诉状是个利剑,挑起战争。如果没有写好,那么
势必倒过来伤到自己。因此,要摆事实,讲明道理,引用有关法律
和政策规定,为诉讼请求的合法性提供充足的依据。摆事实,是要
把双方当事人的法律关系,发生纠纷的原因、经过和现状,特别是
双方争议的焦点,实事求是地写清楚。讲道理,是要进行分析,分
清是非曲直,明确责任,并援引有关法律条款和政策规定。
_____年_____月_____日上午_____时许,原告之(子/女)______
在________________施工时被巨石砸伤,被____________用________车
送____________医院急救抢救,后被转____________医院治疗。经
____________人民医院诊断:原告为____________、________、
________。
事故发生后,原告之子_____与被告______在________司法所的主
持下,经双方平等友好协商,签定了《调解协议书》。协议约定由______
一次性补偿________各种费用________元。但协议签定后,被告朱
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______只支付了人民币____元后,拒不履行协议并下落不明。原告找
________要求解决此事,但因被告推诿责任也不履行给付补偿余款的义
务,导致原告之(子/女)______未得到应赔偿金额,无力支付医药费,
病情恶化,于_____年_____月_____日不治身亡。
现经查证该建设工程中标单位为_______建设集团有限责任公司,
承建单位为______________。
基于上述事实,_________公路第______合同段中标施工单位无视
安全生产责任,忽视民工权益。事故发生后, 被告至今对事故隐瞒不
报并互相推诿责任。致使受害者家人遭受极大的精神痛苦和蒙受极大的
经济损失。
综上所述,根据我国《民法通则》、《最高人民法院关于确定民事侵
权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第七条等相关法律规定,被告应
当对原告之子(子/女)______的死亡承担____________赔偿责任。原告
作为死者之____________,特具文起诉,请求人民法院依法公正判决,
支持原告的诉讼请求,维护原告的合法权益。
此致
____________人民法院
具状人:____________
_____年_____月_____日
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风险提示:
提起民事诉讼的原告负有举证责任,要能够举出证明案情事
实,支持自己诉讼主张的各种证据等等。
注意,列书证,要附上原件或复制件,如系摘录或抄件,要
如实反映原件本意,切忌断章取义、并应注明材料的出处;列举物
证,要写明什么样的物品,在什么地方由谁保存着;列举证人,要
写明证人的姓名、住址,他能证明什么问题等。 另外,证据和证
据来源,虽然法律规定必须提交,但提交时的说明应能简就简,尽
可能在法律许可的范围内保留自己的杀手锏,在庭审辩论中占据主
动。
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合同编号:_________
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