脑卒中胸大肌痉挛患者肉毒毒素A治疗的疗效观察

中国康复・２０１１年２月・第２６卷第１期　

脑卒中胸大肌痉挛患者肉毒毒素Ａ治疗的疗效观察　

张启富，吴小平　

【摘要】　目的：评价Ａ型肉毒毒素（ＢＴＸＡ）治疗胸大肌痉挛的疗效。方法；脑卒中偏瘫并发胸大肌痉挛患者４８　

例，随机分为ＢＴＸＡ组和对照组各２４例，均按脑卒中常规康复方案治疗。ＢＴＸＡ组患者并行胸大肌ＢＴＸＡ注射　

（１００　Ｕ及２　ｍｌ生理盐水）１次。治疗前和治疗后１个月行胸大肌肌张力Ａｓｗｏｒｔｈ评分，肩关节外展、外旋和前屈　

被动活动度测量，肩关节疼痛ＶＡＳ评分，ＡＤＩ　评分。结果：治疗１个月后，２组胸大肌肌张力Ａｓｗｏｒｔｈ及ＶＡＳ评　

分均有下降、肩关节被动活动度明显提高（Ｐ＜０．０５）；２组问比较，ＢＴＸＡ组表现更明显（Ｐ＜Ｏ．０１）。ＡＤＬ评分，２　

组治疗前后比较均差异无统计学意义。结论：ＢＴＸＡ注射可以减轻脑卒中胸大肌痉挛，改善肩关节活动度，缓解肩　

部疼痛。　

【关键词】脑卒中；胸大肌痉挛；Ａ型肉毒毒素　

【中图分类号１　Ｒ４９；Ｒ７４３．３　［ＤＯＬＬ　１０．３８７０／ｚｇｋｆ．２０１１．０１．００１１　

Ｃｕｒａｔｉｖｅ　Ｅｆｆｅｃｔｉｖｅｎｅｓｓ　ｏｆ　Ｂｏｔｕｌｉｎｕｍ　Ｔｏｘｉｎ　Ｔｙｐｅ　Ａ　ｆｏｒ　Ｐｅｃｔｏｒａｌｉｓ　Ｍａｊｏｒ　Ｍｕｓｃｌｅ　Ｓｐａｓｍ　ｉｎ　Ｓｔｒｏｋｅ　Ｐａｔｉｅｎｔｓ　ＺＨＡＮＧ　Ｑｉ—　

ｆｕ，ｗＵ　Ｘｉａｏ—ｐｉｎｇ．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆ　Ｒｅｈａｂｉｌｉｔａｔｉｏｎ，Ｗｅｓｔ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ，ｔｈｅ　Ｆｉｒｓｔ　Ａｆｆｉｌｉａｔｅｄ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｏｆ　Ｇｕａｎｇｘｉ　

Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｎａｎｎｉｎｇ　５３０００７　

［Ａｂｓｔｒａｃｔ］Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ：Ｔｏ　ｓｔｕｄｙ　ｔｈｅ　ｅｆｆｉｃａｃｙ　ｏｆ　ｂｏｔｕｌｉｎｕｍ　ｔｏｘｉｎ　ｔｙｐｅ　Ａ（ＢＴＸＡ）ｆｏｒ　ｔｈｅ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ｐｅｃｔｏｒａｌｉｓ　ｍａ—　

ｊｏｒ　ｍｕｓｃｌｅ　ｓｐａｓｍ　ｉｎ　ｓｔｒｏｋｅ　ｐａｔｉｅｎｔｓ．Ｍｅｔｈｏｄｓ：Ｆｏｒｔｙ－ｅｉｇｈｔ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｅｒｅ　ｒａｎｄｏｍｌｙ　ｄｉｖｉｄｅｄ　ｉｎｔｏ　ｔＷＯ　ｇｒｏｕｐｓ：ｔｈｅｒａｐｙ　

ｇｒｏｕｐ（２４　ｃａｓｅｓ）ａｎｄ　ｃｏｎｔｒｏｌ　ｇｒｏｕｐ（２４　ｃａｓｅｓ）．Ｔｈｅ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｉｎ　ｔｈｅｒａｐｙ　ｇｒｏｕｐ　ｗｅｒｅ　ｇｉｖｅｎ　ｉｎｔｒａｍｕｓｃｕｌａｒ　ｉｎｊｅｃｔｉｏｎ　ｏｆ　

ＢＴＸＡ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｐｅｃｔｏｒａｌｉｓ　ｍａｊｏｒ　ｍｕｓｃｌｅ　ａｎｄ　ｒｅｇｕｌａｒｌｙ　ｐｈｙｓｉｃａｌ　ｔｈｅｒａｐｙ，ａｎｄ　ｔｈｏｓｅ　ｉｎ　ｃｏｎｔｒｏｌ　ｇｒｏｕｐ　ｇｉｖｅｎ　ｒｅｇｕｌａｒｌｙ　ｐｈｙｓｉｃａｌ　ｔｈｅｒａｐｙ　ｏｎｌｙ．Ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｅｒｅ　ａｓｓｅｓｓｅｄ　ｂｙ　ｕｓｉｎｇ　Ｖｉｓｕａｌ　Ａｎａｌｏｇｕｅ　Ｓｃａｌｅ（ＶＡＳ）ｆｏｒ　ｓｈｏｕｌｄｅｒ　ｐａｉｎ．Ｓｐａｓｔｉｃｉｔｙ　

ｗａｓ　ｍｅａｓｕｒｅｄ　ｂｙ　ｔｈｅ　ｍｏｄｉｆｉｅｄ　Ａｓｈｗｏｒｔｈ　ｓｃａｌｅ（ＭＡＳ）．Ｔｈｅ　ｐａｓｓｉｖｅ　ｒａｎｇｅ　ｏｆ　ｍｏｔｉｏｎ（ＰＲＯＭ）ａｂｏｕｔ　ｓｈｏｕｌｄｅｒ　ｗａｓ　

ｍｅａｓｕｒｅｄ　ｉｎ　３　ｄｉｒｅｃｔｉｏｎｓ：ｉｎｆｌｅｘｉｏｎ，ｅｘｔｅｎｓｉｏｎ　ａｎｄ　ｅｘｔｅｒｎａｌ　ｒｏｔａｔｉｏｎ．Ａｃｔｉｖｉｔｉｅｓ　ｏｆ　ｄａｉｌｙ　１ｌｙｉｎｇ（ＡＤＬ）ｗｅｒｅ　ａｌｓｏ　ａｓ—　

ｓｅｓｓｅｄ．Ｍｅａｓｕｒｅｍｅｎｔｓ　ｗｅｒｅ　ｍａｄｅ　ａｔ　ｂａｓｅｌｉｎｅ　ａｎｄ　ｏｎｅ　ｍｏｎｔｈ　ａｆｔｅｒ　ｉｎｊｅｃｔｉｏｎ．Ｒｅｓｕｌｔｓ：Ｔｈｅ　ｉｍｐｒｏｖｅｍｅｎｔ　ｏｆ　ｓｃｏｒｅ　ｏｆ　ＭＡＳ．ＶＡＳ．ａｎｄ　ＰＲＯＭ　ｉｎ　ｔｈｅｒａｐｙ　ｇｒｏｕｐ　ｗａｓ　ｏｂｖｉｏｕｓｌｙ　ｓｕｐｅｒｉｏｒ　ｔＯ　ｔｈａｔ　ｉｎ　ｃｏｎｔｒｏｌ　ｇｒｏｕｐ（Ｐ＜Ｏ．０５），ｂｕｔ　ｔｈｅｒｅ　ｗａｓ　

ｎｏ　ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ　ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｓｃｏｒｅ　ｏｆ　ＡＤＬ　ｉｎ　ｔｗｏ　ｇｒｏｕｐｓ　ｂｅｆｏｒｅ　ａｎｄ　ａｆｔｅｒ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ：Ｔｈｅ　ｉｎｊｅｃｔｉｏｎ　ｏｆ　

ＢＴＸＡ　ｉｎｔｏ　ｐｅｃｔｏｒａｌｉｓ　ｍａｊｏｒ　ｍｕｓｃｌｅ　ｃａｎ　ｒｅｌｉｅｖｅ　ｓｐａｓｍ　ｏｆ　ｐｅｃｔｏｒａｌｉｓ　ｍａｊｏｒ　ｍｕｓｃｌｅ，ｉｍｐｒｏｖｅ　ＰＲＯＭ　Ｏｆ　ｓｈｏｕｌｄｅｒ　ａｎｄ　ｒｅ—　

ｌｉｅｖｅ　ｔｈｅ　ｓｈｏｕｌｄｅｒ　ｐａｉｎ．　

［Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ］ｓｔｒｏｋｅ；ｐｅｃｔｏｒａｌｉｓ　ｍａｊｏｒ　ｍｕｓｃｌｅ　ｓｐａｓｍ；ｂｏｔｕｌｉｎｕｍ　ｔｏｘｉｎ　ｔｙｐｅ　Ａ　

脑卒中偏瘫患者常并发肩痛和胸大肌痉挛，影响　

肩关节前屈、外展和外旋。临床上常用Ａ型肉毒毒素　

（ｂｏｔｕｌｉｎｕｍ　ｔｏｘｉｎ　Ａ，ＢＴＸＡ）局部肌肉注射治疗痉　

挛　卜　。本文对脑卒中胸大肌痉挛患者采用局部注射　

ＢＴＸＡ治疗取得较好疗效。　

１资料与方法　

１．１一般资料２００９年１１月～２０１０年８月我科收　

治的脑卒中患者４８例，均符合全国第四届脑血管疾病　

学术会议制定的诊断标准，并经头颅ＣＴ或ＭＲＩ证　

收稿日期：２０１Ｏ—Ｏ９—２８　作者单位：广西医科大学第一附属医院西院康复医学科，南宁５３０００７　作者简介：张启富（１９８０一），男，硕士研究生，主要从事神经康复方面的研　究。　通讯作者：吴小平，教授。　２５　

实，均并发有偏瘫和胸大肌痉挛，改良Ａｓｈｗｏｒｔｈ评分　

≥１级＿４］，患者神智清楚，病情平稳，愿意配合既定方　

案治疗，排除其它严重脏器疾病及ＢＴＸＡ禁忌患者，　

顺序随机分为２组各２４例。①ＢＴＸＡ组，男２ｏ例，女　

４例；年龄２５～７６岁，平均（５６．５±１２．７）岁；病程１４～　

５８　ｄ，平均（３２．９±１４．８）ｄ；脑梗死１０例，脑出血１４　

例；左侧偏瘫ｌ１例，右侧１３例；并发肩关节疼痛１８　

例。②对照组，男１８例，女６例；年龄２８￣７４岁，平均　

（５８．４±１３．２）岁；病程１６～６２　ｄ，平均（３１．２２±　

１３．８７）ｄ，脑梗死ｌ１例，脑出血１３例；左侧偏瘫１０例，　

右侧１４例；并发肩关节疼痛１７例。２组患者一般资　

料比较均差异无统计学意义。　

１．２　方法　２组均按脑卒中常规康复方案治疗，　

ＢＴＸＡ组于痉挛肌上加注ＢＴＸＡ治疗。①常规康复　２６　

方案：根据患者不同病情综合使用神经促通术，包括　

Ｂｏｂｔｈ技术、运动再学习技术和ＰＮＦ技术［５　；运动疗　

法，包括胸大肌牵拉技术，单纯双手支撑技术，手膝位　

或肘膝位支撑技术，够物和平衡训练；作业疗法，包括　

插板、磨沙板；各种物理因子疗法，包括电脑中频、音　

频，肩关节疼痛加用超激光治疗。②ＢＴＸＡ注射：冻　

干结晶１００　Ｕ（卫生部兰州生物制品研究所研制），注　

射时以２　ｍｌ生理盐水稀释，药物即配即用；注射时患　

者肩关节处于外展的抗痉挛体位，胸大肌肌腹常规消　

毒后用１　ｍｌ的注射器５号针头，注射１Ｏ～１１个点，每　

点０．２　ｍｌ，注射后局部保持清洁干燥，常规冰敷止痛，　

暂停训练１　ｄ；若注射部位剧痛加口服曲马多缓释片。　

１．３评定标准①痉挛肌：采用改良Ａｓｈｗｏｒｔｈ量表　

评定胸大肌痉挛程度，０级，肌张力不增加，被动活动　

患侧肢体在整个范围内均无阻力；１级，肌张力稍增　

加，被动活动患侧肢体到终末端时有轻微的阻力；１　

级，肌张力稍增加，被动活动患侧肢体时在前］／ｚ关节　

活动度（ＲＯＭ）中有轻微的“卡住”感觉，后１／２　ＲＯＭ　

有轻微的阻力；２级，肌张力轻度增加，被动活动患侧　

肢体在大部分Ｒ０Ｍ均有阻力，但仍可以活动；３级，　

肌张力中度增加，被动活动患侧肢体在整个ＲＯＭ均　

有阻力，活动比较困难；４级，肌张力高度增加，患侧肢　

体僵硬，阻力很大，被动活动十分困难　。②肩关节：　

采用肩关节外展、外旋、和前屈的被动活动度评定肩关　

节ＲＯＭｃ　。③疼痛：采用ＶＡＳ疼痛评分量表评定肩　

部疼痛程度，０分表示无痛，ｉ００分表示极痛Ｈ］。④　

ＡＤＬ：采用Ｂａｒｔｈｅｌ指数法（ＢＩ）评定，＜２０分为极严重　

功能缺陷；２０￣３９分为生活需要很大帮助；４０～６Ｏ分　

为生活基本自理；＞６０分为生活自理。２组患者均在　

治疗前和治疗４周后评定　］。　

１．４统计学处理计量资料用百分率及　±８表示，　

组间比较ｔ检验，Ｐ＜Ｏ．０５为差异有统计学意义。　

２结果　

与治疗前比较，治疗４周后２组胸大肌Ａｓｈｗｏｒｔｈ　

评定达０～１　级的患者例数明显增多；肩关节被动　

ＲＯＭ明显提高；ＶＡＳ评分明显降低，２组间比较，　

ＢＴＸＡ组表现更突出。治疗前后２组ＢＩ评分比较则　

差异无统计学意义。见表１，２。　

治疗过程中ＢＴＸＡ组有１７例出现注射部位疼　

痛，给予冰敷后１１例缓解，６例加服曲马多缓释片，持　

续＜３　ｈ后才缓解。　Ｃｈｉｎｅｓｅ　Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｒｅｈａｂｉｌｉｔａｔｉｏｎ，Ｆｅｂ　２０１１，Ｖｏ１．２６　Ｎｏ．１　

表１　２组患者治疗前后痉挛程度评定比较　例　

组别　时间　ＢＴＸＡ组治疗前　（　２４）治疗后　

对照组　治疗前　（　２４）治疗后　０级　１级　１　级　２级　３级４级　０　４　１１　７　２　０　１０＃△９＃△　２　１　０　０　０　５　１０　７　２　０　６　７　６　４　１　０　

与治疗前比较，　Ｐ＜Ｏ．０５，　Ｐ＜Ｏ．０１｝与对照组比较，　Ｐ＜Ｏ．０５　表２　２组治疗前后肩关节被动ＲＯＭ、Ｂ１及ＶＡＳ评定比较　

土　

驯”　Ｖ　分　

Ｂ】　Ａ组２４　治疗前　９ｚ３土　７　弧４±孤４　９７．８±　８　４７．８土　０　６２，２土１３．２　治　后　１ｌＱ３土２。．９　／＇５７．２士３＆３　△１１０．５士２３．７　ｚ￣５０．２±１８．４　３６．７±１９．３＊▲　对照组　２４　治疗前　魄７土２１．３　弧２±３４．５　９５．４±２４．４　蚯４土　１　６０，２±１Ｚｌ　渝峙诟　１０１．６￣２１．７＃舱４￣３６．５　１０３，７￣２１．４＃４９．５土１７．４　４＆５土１８．３＃　

与治疗前比较，＃Ｐ＜Ｏ．０５，　Ｐ＜ｏ．ｏｉ；与对照组比较，　Ｐ＜０．０５，　▲Ｐ＜Ｏ．０１　

３讨论　

胸大肌痉挛可致取物困难，影响穿衣、个人卫生　

等，可出现肩痛、皮肤溃烂及腋臭；而胸大肌痉挛治疗　

可改善坐姿，提高ＡＤＬ和平衡能力、步态的对称性，　

有助于减轻肘和手的痉挛［６］。临床上胸大肌痉挛的治　

疗是在Ａｓｈｗｏｒｔｈ评分≥２级时才采用局部ＢＴＸＡ注　

射。本文ＢＴＸＡ组患者于Ａｓｈｗｏｒｔｈ评分≥１级便采　

用局部ＢＴＸＡ注射治疗，主要原因是：①早期ＢＴＸＡ　

注射有利于减少肌肉牵拉伤风险。②ＢＴＸＡ注射能　

减轻肩关节疼痛，早期使用能更好配合康复治疗。③　

可以减少由于胸大肌痉挛牵拉引起肩关节半脱位。④　

有利于降低上肢肌张力，改善上肢运动模式。⑤避免　

过多牵拉，减少骨质疏松性骨折或血压升高等内科疾　

病风险。　

ＢＴＸＡ治疗肩痛的机制不明。Ｙｏｕｎｇ等［７　采用　

ＢＴＸＡ注射冈下肌、肩胛下肌和胸大肌治疗肩痛，取　

得很好的效果，认为可能的机制是ＢＴＸＡ存在镇痛效