护理_常规
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word版本. 护理常规
第四节 肺部感染性疾病
肺炎定义：指末端气道、肺泡和肺间质的炎症，可由多种病因引起，如感染、理化因素、免疫损伤等。
【护理诊断】
1、体温过高：与肺部感染有关。
2、清理呼吸道无效：与气道分泌物多、痰液粘稠、胸痛、咳嗽无力有关。
3、潜在并发症：感染性休克。
【护理措施 】
1、体温过高
（1） 病情观察：监测并记录生命体征，重点观察儿童、老年人、久病体弱者的病情变化。
（2） 休息与环境：高热病人应卧床休息，以减少氧耗量，缓解头痛、肌肉酸痛等症状。病室应尽可能保持安静并维持适宜的温、湿度。
（3） 饮食：提供足够热量、蛋白质和维生素的流质或半流质食物，以补充高热引起的营养物质消耗。鼓励病人多饮水，以保证足够的人量并有利于稀释痰液。
（4） 高热护理：可采用温水擦浴、冰袋、冰帽等物理降温措施，以逐渐降温为宜，防止虚脱。病人大汗时，及时协助和更换衣服，避免受凉。必要时遵医嘱使用退烧药。必要时遵医嘱静脉补液，补充因发热而丢失较多的水分和盐，加快毒素排泄和他、热量散发。心脏病或老年人
word版本. 应注意补液速度，避免过快导致急性肺水肿。
（5） 口腔护理：做好口腔护理，鼓励病人经常漱口，口唇疱疹者局部涂抗病毒软膏，防止继续感染。
（6） 用药护理：遵医嘱使用抗生素，观察疗效和不良反应。
2、清理呼吸道无效
（1） 病情观察：密切观察咳嗽、咳痰情况，详细记录痰液的颜色、量和性质。
（2） 环境与休息：为病人提供安静、舒适的病室环境，保持室空气清晰，洁净，注意通风。
（3） 饮食：慢性咳嗽使能量消耗增加，应给予足够的饮食。
（4） 促进有效排痰：包括深呼吸、咳嗽、胸部叩击、体位引流和机械吸痰等第一组胸部物理治疗措施。
3、潜在并发症：感染性休克
（1） 病情监测：生命体征：有无心率加快、脉搏细速、血压下降、脉压变小、体温不升或高热、呼吸困难等，必要时进行心电监护。精神和意识状态：有无精神萎靡、表情淡漠、烦躁不安、神志迷糊等。皮肤、黏膜：有无发绀、指端湿冷。出入里：有无尿量减少，疑有休克应测每小时尿量。辅助检查有无血气分析等指标的改变。
（2） 感染性休克抢救配合：发现异常情况，应立即通知医生，并备好物品，积极配合抢救。
健康指导
1、疾病预防指导：避免上呼吸道感染、淋雨受寒、过度疲劳、醉酒等诱因。
word版本. 加强体育锻炼，增加营养。长期卧床者应注意改变体位、翻身、拍背，随时咳出气道痰液。易感人群如年老体弱、慢性疾病病人可接种流感疫苗、肺炎疫苗等，以预防发病。
2、疾病知识指导：对病人及家属进行有关肺炎知识的教育，使其了解肺炎的病因和诱因。指导病人遵医嘱按疗程用药，出院后定期随访。出现高热、心率增快、咳嗽、咳痰、胸痛等症状及时就诊。
第五节 肺脓肿
肺脓肿定义:是由多种病原菌引起的肺组织坏死性病变，形成包含坏死物或液化坏死物的脓腔。
【护理诊断】
1、体温过高：与肺组织感染、坏死有关。
2、清理呼吸道无效：与痰液黏稠、聚积且位置较深有关
3、营养失调：低于机体需要量 与肺部感染导致机体消耗加有关。
【护理措施】
1、体温过高
（1） 病情观察：监测并记录生命体征，重点观察儿童、老年人、久病体弱者的病情变化。
(2) 休息与环境：高热病人应卧床休息，以减少氧耗量，缓解头痛、肌肉酸痛等症状。病室应尽可能保持安静并维持适宜的温、湿度。
（3) 饮食：提供足够热量、蛋白质和维生素的流质或半流质食物，以补充高热引起的营养物质消耗。鼓励病人多饮水，以保证足够的人量并有利于稀释痰液。
(4) 高热护理：可采用温水擦浴、冰袋、冰帽等物理降温措施，以逐渐降温为
word版本. 宜，防止虚脱。病人大汗时，及时协助和更换衣服，避免受凉。必要时遵医嘱使用退烧药。必要时遵医嘱静脉补液，补充因发热而丢失较多的水分和盐，加快毒素排泄和他、热量散发。心脏病或老年人应注意补液速度，避免过快导致急性肺水肿。
(5) 口腔护理：做好口腔护理，鼓励病人经常漱口，口唇疱疹者局部涂抗病毒软膏，防止继续感染。
(6) 用药护理：遵医嘱使用抗生素，观察疗效和不良反应。
2、清理呼吸道无效
（1）病情观察：密切观测体温变化；观察并记录痰量、颜色、性质、气味；如发生咯血量较大时，嘱病人患侧卧位，床边备好抢救用物，并加强巡视，警惕大咯血或窒息的发生。
（2）休息与环境：高热及全身症状重者应卧床休息；应定时开窗通风，保持室空气流通。
（3）饮食：给予清淡、易消化饮食，保证食物中富含蛋白质及足够热量，以补充机体消耗。鼓励病人增加饮水量，以稀释痰液。
（4）咳嗽、咳痰的护理：鼓励病人进行有效的咳嗽，经常活动和变化体位，以利于痰液排出。
（5）口腔护理：应协助病人在晨起、饭后、体位引流后、临睡前漱口，尤其是咳大量浓臭痰的病人，应在每次咳痰后及时漱口；对意识障碍者应由护士定时给予口腔护理。
（6）用药护理：肺脓肿病人应用抗生素治疗时间较长，应向病人强调坚持治疗的重要性、疗程及可能出现的不良反应，使病人坚持治疗。用药期间密切观察药
word版本. 物疗效及不良反应。
3、营养失调
（1）制定膳食计划：宜给予高热量、高蛋白、富含维生素的易消化饮食，忌烟酒及辛辣刺激食物。
（2）增进食欲：增加膳食品种，饮食中注意添加具有促进消化、增进食欲作用的食物。
（3）检测体重：每周测体重1次并记录，了解营养状况是否改善。
【健康指导】
1、疾病预防指导了：应彻底治疗口腔、上呼吸道慢性感染病灶如化脓性扁桃体炎、鼻窦炎、牙周溢浓等，以防止病灶分泌吸入肺诱发感染。
2、疾病知识指导：教会病人有效咳嗽、体位引流的方法，及时排出呼吸道分泌物，必要时采取胸部物理治疗协助排痰，以保持呼吸道通畅，促进病变的愈合。
3、用药指导及病情监测：告知病人及家属抗生素对肺脓肿的治疗非常重要，但疗程较长，需用药8~12周，为防止病情变化，应遵从治疗计划。
第六节 支气管扩症
支气管扩症的定义：是由于急、慢性呼吸道感染和支气管阻塞后，反复
发生管炎症、致使支气管壁结构破坏，引起的支气管异常和持久性扩。
【护理诊断】
1、清理呼吸道无效：与痰液粘稠和无效咳嗽有关。
2、潜在并发症:大咯血、窒息。
【护理措施】
word版本. 1、清理呼吸道无效
(1)休息和环境：急性感染或病情严重者应卧床休息，保持室空气流通，维持适宜的温湿度，注意保暖。
(2)饮食护理：提供高热量、高蛋白质、富含维生素，避免冰冷食物诱发咳嗽，少食多餐。
(3)用药护理：按医嘱使用抗生素、祛痰剂和支气管舒剂，指导病人掌握药物的疗效、剂量、用法和不良反应。
(4)体位引流：是利用重力作用促使呼吸道分泌物流入气管、支气管排出体外的方法，其效果与需引流部位所对应的体位有关。
(5)病情观察：观察痰液的量、颜色、性质、气味和体位的关系，痰液静置后是否有分层现象，记录24小时痰液排出量。
2、潜在并发症:大咯血、窒息
（1)休息与卧位：小量咯血者以静卧床为主，大量咯血病人应绝对卧床休息、尽量避免搬动病人。
（2)饮食护理:大量咯血者应禁食；小量咯血者宜进少量温、凉流质饮食，因过冷或过热食物诱发或加重咯血。多饮水，多食富含纤维素食物，以保持排便通畅，避免便时腹压增加而引起再度咯血。
（3)对症护理：安排专人护理并安慰病人。保持口腔清洁，咯血后为病人漱口，擦净血迹，防止因口咽部异物刺激引起剧烈咳嗽而诱发咯血。
（4)保持呼吸道通畅：痰液粘稠无力咳出者，可经口鼻吸痰。
（5)用药护理：垂体后叶素可收缩小动脉，减少肺血量，从而减轻咯血。
（6)窒息的抢救：对大咯血及意识不清病人，应在病床旁备好急救器械，一旦病
word版本. 人出现窒息征象，应取头低脚高位45°俯卧位，面向一侧，轻拍背部，迅速排出气道和口咽部的血块，或直接刺激咽部以咳出血块。
（7)病情观察：密切观察病人咯血的量、颜色、性质及出血的速度，观察生命体征及意识状态的变化，有无胸闷、气促、呼吸困难、发绀、面色苍白、出冷汗、烦躁不安等窒息征象；有无阻塞性肺不、肺部感染及休克等并发症的表现。
【健康教育】
1、疾病预防指导：支气管扩症与感染密切相关，应积极防治百日咳、麻疹、支气管肺炎、肺结核等呼吸道感染，及时治疗上呼吸道慢性病灶（如扁桃体炎、鼻窦），应避免受凉、预防感冒，减少刺激性气体吸入，对预防支气管扩症有重要意义。
2、疾病知识指导：帮助病人和家属了解疾病发生、发展与治疗、护理过程，与病人及家属共同制定长期治疗计划。
3、康复指导:强调清除痰液对减轻症状、预防感染的重要性，指导病人及家属学习和掌握有效咳嗽、胸部叩击、雾化吸入及体位引流的排痰方法，长期坚持，以控制病情的发展。
4、病情监测指导:指导病人自我监测病情，学会识别病情变化的征象，一旦发现症状加重，应及时就诊。
第七节 肺结核
肺结核定义：是结核分枝杆菌引起的肺部慢性传染性疾病。结核病是全球流行的传染性疾病之一。
【护理诊断】
1、知识缺乏：缺乏结核病治疗的相关知识。
word版本. 2、营养失调：低于机体需要量 与机体消耗增加、食欲减退有关。
3、潜在并发症：大咯血、窒息。
【护理措施】
1、知识缺乏
(1)指导病人坚持用药:抗结核化疗对控制结核病起决定性作用，护士应向病人及其家属反复强调化疗的重要性及意义，督促病人按医嘱服药，坚持完成规则、全程化疗，以提高治愈率，减少复发。
(2)正确留取痰标本:肺结核病人有间断且不均匀排菌的特点，故需多次查痰，应指导病人正确留取痰标本。
(3)合理休息：合理休息可以调整新代，使机体各器官的功能得以调节与平衡，并使机体耗氧量减低，呼吸次数和深度亦降低，使肺脏获得相对休息，有利于病灶愈合。
2、营养失调
（1）制定膳食计划：宜给予高热量、高蛋白、富含维生素的易消化饮食，忌烟酒及辛辣刺激食物。
（2）增进食欲：增加膳食品种，饮食中注意添加具有促进消化、增进食欲作用的食物。
（3）检测体重：每周测体重1次并记录，了解营养状况是否改善。
