亚健康调查表通用版
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亚健康调查表
姓名 性别 □男 □女 填表日期 年 月 日
身高 体重 血压 mmHg / mmHg □已婚 □未婚 □其他
以下问卷中的症状是关于亚健康状态的描述，请尽量根据自己平时的表现来做出正确的选择。其中“经常”和“偶尔”有些给出了量化指标，有些感觉是没有明显量化指标，根据症状出现后对您的影响程度来选择。 “经常”表示影响较重；“偶尔”表示影响较轻；“无”就是未出现此症状。
1 您是否感到容易乏力，不易复原？ □ 经常 □ 偶尔 □ 无
2 您是否感到眼易疲倦，眼花目眩? □ 经常 □ 偶尔 □ 无
3 您是否感到精力下降，体虚力弱？ □ 经常 □ 偶尔 □ 无
4 您是否感到动作迟缓，肢体酸软？ □ 经常 □ 偶尔 □ 无
5 您是否感到头昏脑涨，头晕头痛？ □ 经常 □ 偶尔 □ 无
6 您是否有体重减轻？ □ 严重（半年内减轻5～10公斤）□不严重（半年内减轻≤5公斤） □ 无减轻
7 您是否感到不易入眠，晨不愿起? □ 经常 □ 偶尔 □ 无
8 您是否感到多梦易醒，昼常打盹? □ 经常 □ 偶尔 □ 无
9 您是否感到局部肢体麻木？ □ 经常 □ 偶尔 □ 无
10 您是否感到手脚易冷，掌腋多汗？ □ 经常 □ 偶尔 □ 无
11 您是否感到舌燥口干？ □ 经常 □ 偶尔 □ 无
12 您是否感到自感低烧，夜有盗汗
（盗汗是指睡时出汗、醒来自止）？ □ 经常 □ 偶尔 □ 无
13 您是否感到腰酸背痛？ □ 经常 □ 偶尔 □ 无
14 您是否有口舌溃疡？ □ 经常（≥3次/年） □ 偶尔（1～2次/年） □ 无
15 您是否有食欲不振，反酸嗳气？ □ 经常（≥2次/月） □ 偶尔（1次/月） □ 无
16 您是否有便稀或便秘？ □ 经常（≥2次/月） □ 偶尔（1次/月） □ 无
17 您是否感到腹部饱胀？ □ 经常（≥2次/月） □ 偶尔（1次/月） □ 无
18 您是否有易患感冒，鼻塞流涕？ □ 经常（≥2次/年） □ 偶尔（1次/年） □ 无
19 您是否有唇起疱疹，咽喉疼痛？ □ 经常（≥2次/年） □ 偶尔（1次/年） □ 无
20 您是否感到气短懒得说话，呼吸不畅？ □ 经常（≥2次/月） □ 偶尔（1次/月） □ 无
21 您是否感到胸痛、胸闷，心前区压迫感？ □ 经常（≥2次/月） □ 偶尔（1次/月） □ 无
22 您是否感到心悸心慌，心律不整？ □ 经常（≥2次/月） □ 偶尔（1次/月） □ 无
23 您是否有耳鸣耳背，耳鸣目眩？ □ 经常（≥2次/月） □ 偶尔（1次/月） □ 无
24 您是否感到颈肩僵硬，肢体酸痛？ □ 经常（≥2次/月） □ 偶尔（1次/月） □ 无
25 您是否感到性功能减退？ □ 经常 □ 偶尔 □ 无
26 您是否月经不调？ （女） □ 经常 □ 偶尔 □ 无
27 您是否感到精神紧张，焦虑不安？ □ 经常 □ 偶尔 □ 无
28 您是否感到孤独和忧郁苦闷 □ 经常 □ 偶尔 □ 无
29 您是否感到注意力分散？ □ 经常 □ 偶尔 □ 无
30 您是否感到容易激动，容易生气？ □ 经常 □ 偶尔 □ 无
31 您是否感到无事自烦，情绪低落？ □ 经常 □ 偶尔 □ 无
32 您是否感到记忆减退和健忘？ □ 经常 □ 偶尔 □ 无
33 您是否感到兴趣变淡，欲望骤减？ □ 经常 □ 偶尔 □ 无
34 您是否感到懒于交往和人际关系的淡化？ □ 经常 □ 偶尔 □ 无
35 您是否感到精神不振，反应迟钝？ □ 经常 □ 偶尔 □ 无
36 您是否感到想象力贫乏？ □ 经常 □ 偶尔 □ 无
37 您是否感到过于在乎别人对自己的评价？ □ 经常 □ 偶尔 □ 无
38 您是否常有无助感，无望空虚？ □ 经常 □ 偶尔 □ 无
39 您是否感到自卑，自闭？ □ 经常 □ 偶尔 □ 无
40 您是否经常上网 □ 经常（≥1次/日） □ 偶尔（1次/周） □ 无
41 您每次上网时间经常在四小时以上吗？ □ 经常 □ 偶尔 □ 无
42 您是否感到工作生活压力很大？ □ 经常 □ 偶尔 □ 无
43 您是否觉得自己和他人相处很融洽？ □ 非常融洽 □ 一般融洽 □ 不融洽 □完全无法与人相处
44 您是否经常早晨因来不及上班而不吃早饭？ □ 经常（≥2次/周） □ 偶尔（1次/周） □ 无
45 您经常因各种原因熬夜吗 □ 经常 □ 偶尔 □ 无
46 您学习或日常生活中(8小时)坐着的时间： □几乎全部 口多于4小时 口少于4小时 口几乎没有
47 近距离(3公里以内)外出办事,您主要的出行方式 口步行 口骑自行车 □乘车或开车 口很少外出办事
48 日常生活中的拖地、擦窗等宿舍劳动： □经常 口有时 口很少 口没有
49 您参加体育锻炼吗?如果参加，您最常用的锻炼方式是(只选一个最常用的) 口散步 口跑步 口自行车 口舞蹈或太极拳
口上下楼梯 □球类 口游泳 口其他 口无
50 您平均每周锻炼的次数？ □≤2次 口3-4次 口≥5次
51 平均每次锻炼时间是多少分钟？ 口≤20 口21-40 口41-60 □＞60
52 有无被动吸烟？ □ 经常 □ 偶尔 □ 无
53 您是否吸烟？ □ 经常（≥2次/周） □ 偶尔（1次/周）□ 无 口已戒
54 吸烟年数： 口1年内 口1-5年 口6-10年 口11年以上
55 您是否经常饮酒： 口是 口否 □很少 口已戒
56 主要饮酒种类： 口白酒 □啤酒 口果酒 口其他
57 有否经常饮食台湾产(大多含塑化剂)饮料或零食 □ 经常 □ 偶尔 □ 无
58 有否经常饮食肯德基麦当劳？ □ 经常 □ 偶尔 □ 无
59 每日主副食比例： 口主食为主 □主副食各半 口主食为辅 口副食为主
60 豆腐和豆制品摄入量： 口每天吃 □经常吃 口偶尔吃 口不吃
61 奶和奶制品摄入量： 口每天吃 □经常吃 口偶尔吃 口不吃
62 平均每天吃蔬菜： 口≥8两 口5-7两 □2-4两 口＜2两
63 平均每天吃水果： 口≥5两 □3-4两 口≤2两 口不吃
64 平均每天吃鸡蛋： 口≥3个 口2个 □1个 口＜1个
65 平均每天吃鱼和肉： 口≥8两 □5-7两 口2-4两 口≤1两
66 您通常每日吃几餐？ 口两餐 □三餐 口四餐 口五餐以上
67 您饮食习惯如何 □爱吃甜食□爱吃辛辣□爱吃油腻 口 爱吃清淡
68 您经常洗手吗 □ 经常 □ 偶尔 □ 无
69 您皮肤情况 □干性 □油性 □中性 □过敏性
70 您的皮肤看上去有哪些表象 □黯黄 □易红晦暗 □细腻 □泛油光 □局部皮屑 □大量皮屑 □正常
71 您眼部皮肤呈现的状态是 □黑眼圈 □眼袋鱼尾纹 □油脂粒 □正常
72 您是否有龋齿 □ 有 □ 无
73 您是否经常牙痛 □ 经常 □ 偶尔 □ 无
74 您是否经常牙龈出血 □ 经常 □ 偶尔 □ 无
75 您是否有非生理性脱发 □ 有 □ 无
76 您经常不注意自已的仪表吗 □ 经常 □ 偶尔 □ 无
77 您觉得近一月来对别人有不礼貌的地方吗 □ 经常 □ 偶尔 □ 无
78 您觉得近一月来讨厌别人的求助吗 □ 经常 □ 偶尔 □ 无
79 您觉得近一月来自控力减弱吗 □ 经常 □ 偶尔 □ 无
80 您觉得近一月来不快乐吗 □ 经常 □ 偶尔 □ 无
