Ｍｏｄ Ｄｉａｇｎ Ｔｒｅａｔ 现代诊断与治疗２０１ １ Ｊａｎ ２２（１） ＆ＪＬ气管异物手术的麻醉 Ａｎｅｓｔｈｅｓｉａ ｏｆ Ｐｅｄｉａｔｒｉｃ Ｔｒａｃｈｅａ Ｆｏｒｅｉｇｎ Ｂｏｄｙ Ｓｕｒｇｅｒｙ 王庆来 ，杨树华 ，杜晓亚 （１．衡水市哈励逊国际和平医院耳鼻咽喉头颈外科，河北衡水０５３０００；２．衡水职业技术学 院，河北衡水０５３０００） 摘要：１０２例ｄ，ＪＬ气管异物患者随机分为无麻醉组（Ｓｌ例）和氯胺酮静脉全麻组（５１例），分别行支气管镜检术和异物取 出术，监测两组患儿术中血氧饱和度、血压、心率、呼吸、心电图的变化，对无麻醉和氯胺酮静脉全麻的手术安全性进行评 价。结果无麻醉组２例术中出现窒息暂停手术，给予氯胺酮静脉全麻后顺利完成手术，氯胺酮静脉全麻组全部病例均顺 利完成手术，两组术后均未见并发症。术中监测指标显示氯胺酮静脉全麻组较无麻组对患儿的不良刺激明显减轻。 关键词：气管；异物；麻醉 中图分类号：Ｒ５６２．１ 文献标识码：Ｂ 文章编号：１００１·８１７４（２０１１）０１－００４５－－０１ 气管异物是发生于小儿的常见病，也是耳鼻咽喉 科最重要的急症之一。２０世纪９０年代中后期，静脉 麻醉和吸入全身麻醉开始逐渐被大多数医院接受并实 施。我科自２００７～２００９年共收治ｄ，ＪＬ气管异物１０２ 例，分别采用无麻醉和氯胺酮静脉全麻行支气管镜检 术和异物取出术，现将临床观察结果报告如下。 １资料与方法 １．１一般资料１０２例患儿中，男５３例，女４９例，年 龄ｌ０个月～９岁（平均２．５岁）；术前伴有发热、肺炎、 肺不张、肺气肿者２６例（２５．５％）。异物种类包括植 物类（８６例，８４．３％）、金属（５例，４．９％）、塑料制品（２ 例，２．Ｏ％）、其它类（９例，８．８％）。异物以植物类为 主，而植物类以花生米和葵花籽为主。 １．２方法将患儿随机分为两组，每组各５ｌ例。分 别行无麻醉状态下支气管镜检术和异物取出术，氯胺 酮静脉全麻下支气管镜检术和异物取出术。手术时间 ５—４０ｍｉｎ，９０％患儿在２０ｍｉｎ内完成。 两组病例均于术前半小时肌注阿托品０．０２ｍｇ／ ，无麻醉组５岁及以上患儿给予１％丁卡因咽部喷 洒表面麻醉，加环甲膜穿刺，气管内注射２％利多卡因 ２ｍｌ，注射完毕嘱患儿咳嗽后平卧，５岁以下患儿不予 麻醉。全麻组入室后静注羟丁酸钠８０～１００ｍｇ／ｋｇ，待 患儿入睡后用１％丁卡因咽喉部喷洒，７岁以上患儿加 环甲膜穿刺，气管内注射２％利多卡因２ｍｌ。面罩给 氧，１０ｍｉｎ后静注氯胺酮２ｍｇ／ｋｇ，１～３ｍｉｎ开始手术。 置人气管镜后将高频喷射呼吸机连接于气管镜侧孔持 续通气。两组术中均用监护仪监测血氧饱和度、血压、 心率、呼吸、心电图的变化，并通过支气管镜侧孔持续 吸氧。术毕静滴地塞米松５～１０ｍｇ。手术完成后待呼 吸恢复正常送回病房。 ２结果 无麻醉组中２例患儿于直达喉镜挑起会厌时发生 声门痉挛，ＳｐＯ ８０％，即中止插镜给予面罩吸氧，５ｍｉｎ 后ＳｐＯ １００％，再次挑喉镜又出现窒息，改予氯胺酮静 脉全麻得以顺利结束手术。氯胺酮静脉全麻组全部病 例术程顺利。两组病例经术后吸氧、给予抗生素、激素 治疗后均顺利出院，无明显并发症发生。两组术中监 测数据如附表，可见两组对比差异显著，氯胺酮静脉麻 醉的安全性明显高于无麻醉组。 附表无麻醉组与氯胺酮静脉全麻组术中监测指标（ ４－ｓ）
２０１２矩 右江民族医学院学报 第４期
１．４电子肠镜检查表现 １８例均行肠镜检查，３例进镜只达 降结肠，１５例达回盲部。伪膜性肠炎镜下表现按王氏分型Ｉ１ Ｊ，
轻度５例，仅以黏膜充血，水肿为主，偶见零星伪膜样病灶；中 度７例，病变肠段黏膜可见散在小的圆形或卵圆形，微隆起性
病灶，表面覆以白苔样伪膜，不易剔除，周边红晕，病灶间黏膜
正常或充血；重度６例，表现为病变肠段黏膜充血、水肿，可见 密集分布地图样斑片状覆盖较厚伪膜样病变，伪膜甚至可融合
成片形成管型覆盖整个黏膜，剔除覆盖伪膜后，可见其下方肠
黏膜糜烂、渗血及浅凹陷性溃疡。本组元暴发型。
１．５治疗１８例明确诊断后均停用抗生素，不能停用者则更 换抗生素，并予甲硝唑口服，每次０．２～０．４ｇ，３次／日，或万古霉
素口服１．０～２．０ｇ／ｄ，分４次服，病情严重者予静脉点滴用药；
同时应用微生态制剂双歧杆菌或乳酸杆菌，用药３～１４天所有
病例均治愈。 ２讨论
伪膜性肠炎是主要发生于结肠的急性黏膜坏死性炎症，并 覆有伪膜。于１８９３年由Ｆｉｎｎｅｙ和Ｏｓｉｅｒ首先报道Ｉ引，此病常见
于应用抗生素治疗之后，故为内源性感染。现已证实是由难辨
梭状芽孢杆菌的毒素引起。病情严重者可以致死。广谱抗生
素应用之后，特别是林可霉素、氯林可霉素、氮基苄青霉素、羟 氨苄青霉素、头孢菌素 Ｊ等的应用，造成肠道菌群紊乱，使难辨
梭状芽孢杆菌过度增殖并产生毒素Ａ和Ｂ而破坏肠黏膜Ｉ４】。
本病还可发生于高龄、多项医疗干预措施或伴随疾病多，特别
是高龄患者抗病能力和免疫能力极度低下，或因各种感染需要 使用抗生素的患者。如各种大手术后，特别是胃肠道手术后、
肠梗阻、先天性巨结肠，以及其他有严重疾病如肠恶性肿瘤、败
血症、尿毒症、严重脑出血、脑梗死、心力衰竭、糖尿病、严重肝
硬化等患者，使肠道内环境发生改变，肠内微生态平衡失调，使
难辨梭状芽孢杆菌过度繁殖产生毒素而致病。 伪膜性肠炎患者症状较重，主要表现为腹泻、腹胀及腹痛。
ｌ６ 内蒙古中医药 １０ｇ，砂仁、炙甘草各６ｇ）每日一剂，共２周。 表ｌ两组基本资料
１．３疗效标准：从临床症状、１０ｇ尼绒丝检查及膝跟腱反射三 方面判断疗效。显效：自觉症状消失或明显好转；有效：自觉症 状缓解，膝跟腱反射好转；无效：症状、体征无任何变化。 １．４统计分析：用ＳＰＳＳ１７．０统计软件进行分析和处理，计量资 料用（ｘ±ｓ表示，组间差异ｔ检验；计数资料进行 检验。Ｐ＜ ０．０５具有统计学差异。 ２结果 两组疗效情况，治疗组有效率高于对照组，具有统计学意 义（Ｐ＜０．０５）（见表２）。 表２两组临床疗效比较［例数（％）］
注：与对照组比较．￥Ｐ＜０．０５ ３讨论 周围神经病变是糖尿病常见、严重的慢性并发症之一，其 与足部溃疡、感染及坏疽的发生密切相关，是导致下肢非创伤 性截肢的主要原因 。目前ＤＰＮ的发生机制未明，存在以下 假说：①缺血及缺氧性因素。近来的研究支持其为ＤＭ周围神 经病变的主要致病因素。高血糖引起的缺血、缺氧性因素是 ＤＭ周围神经病变的始动因素；②多元醇通路。血糖升高使得 活性氧抑制了糖酵解的关键酶３一磷酸甘油醛脱氢酶的活性， 引起６一磷酸葡萄糖的累积，从而激活了多元醇通路；③氧化应 激。ＤＭ患者体内的氧化应激反应增强，神经内膜氧化应激产 生的活性氧对神经组织有直接毒性作用。氧化应激主要通过 激活多元醇通路、ＡＧＥ形成增多，蛋白激酶Ｃ途径以及氨基己 糖途径４条通路激活导致自由基生成增多，进而形成氧化应激 的恶性循环，改变细胞生理，引起蛋白功能失调 Ｊ。糖尿病周 围神经病变以麻木、痹痛明显的感觉障碍为主，属于中医“痹 症”范畴。如《素问・痹论》中云：“风寒湿三气杂至，合而为痹 也”。痹症的产生，主要由于风、寒、湿三邪入侵人体，使气血凝 滞不行，导致肌肤失养，故出现下肢麻木、发凉、疼痛、蚁行感 等。在本研究中，两组患者临床症状及神经传导速度治疗后均 优于治疗前，说明甲钴胺和益气活血剂均对ＤＰＮ有一定的疔 效，而治疗组的临床症状疗效方面明显优于对照组，说明两药 作用于不同机制，可能起到了协同作用，有动物实验研究益气 活血方剂对ＤＰＮ的改善的机制。有研究认为ＤＰＮ的发病与分 子免疫因素密切相关，益气活血方可提高ＤＰＮ大鼠坐骨神经 ＩｇＧ，ＩｇＡ的平均灰度值，减少坐骨神经免疫球蛋白的沉积，改善 糖尿病周围神经损伤，对ＤＰＮ炎症反应有抑制作用 Ｊ。益气 活血方可能通过调节代谢紊乱及改善神经血供两方面发挥防 治糖尿病大鼠早期周围神经病变的作用 。中方益气活血剂 联合甲钴胺治疗ＤＰＮ疗效较好，是一种安全有效的治疗ＤＰＮ 的方法，其具体作用机制还需进一步深人研究和探讨。 参考文献 ［１］胡仁明，樊东升．糖尿病周围神经病变诊疗规范（征求意见 稿）ｉ Ｊ］．中国糖尿病杂志，２００９，１７（８）：６３８—６４０． ［２］崔丽英．重视糖尿病周围神经病变的诊治［Ｊ］．中华老年医 学杂志，２００５，２４（７）：５５１． ［３韦华，王民登．糖尿病周围神经病变诊治研究进展ｆ Ｊ］．中外 医学研究，２０１１，０９（２６）：１６３—１６４． ［４］陈伟铭．益气活血方干预ＤＭ大鼠周围神经病变分子免疫 的实验研究Ｉ Ｄ １．陕西中医学院，２０１０． ［５ ｌ薛红丽．益气活血方对糖尿病周围神经病变作用及机理的 实验研究ｌ Ｄ Ｊ．复旦大学，２００２． ７７例婴幼儿气管异物取出术麻醉处理 李世业 陈保萍 黄更彪 关键词：婴幼儿气管；异物取出术麻醉 中图分类号：Ｒ７２６．１ 文献标识码：Ａ 文章编号：１００６—０９７９（２０１３）２２—００１６—０２ 我院地处跨越湖南、广东、广西三省交界的桂东地区，气管 异物多发生在小孩，气管异物患儿发病急，病程最短３Ｏ分钟， 最长一个月，出现呛咳、气急，甚至时而紫绀，呼吸窘迫危及生 命等严重后果，异物取出是唯一方法。因此，避免或减少呼吸 道痉挛，保持呼吸道通畅，平稳的麻醉方法至关重要。我院于 ２００８年７月至２０１２年３月用氯胺酮和顺阿曲库铵辅以地卡因 表面麻醉下实施５岁以下气管异物取出７７例，现将我们麻醉 体会报告如下： １临床资料 １．１一般资料：全组均为５岁以下患儿，最小１．５个月，男性 ４６例，女３１例。异物种类：瓜子６１例，花生９例，其他７例。 主气管１９例，右支气管５０例，左气管８例。术前有二型呼吸困 难３１例；肺部有干湿罗音，哮鸣音或一侧呼吸音减弱共３９例； Ｘ线异常２７例。实验室检查示血常规中自细胞增高７例。 １．２麻醉方法：用３—５ｍｇ／ｋｓ氯胺酮肌注或氯胺酮１—１．５ｍｇ／ 静脉注射，入睡后入手术室，按丙泊酚（静安）１ｍｇ／ｋｇ静脉缓 慢注射，用自制喷雾器以０．５—１％地卡因ｌｍｇ／ｋｇ分别行会厌 及其周围组织和气管内两次表麻，顺阿曲库铵１—１．５ｒａｇ／ｋｇ静 脉注射，面罩加压给氧，待下颌松弛，在可视频支气管镜下行异 物取出，其中麻醉时间是２０—３０分钟，手术时间１—３分钟，异 物取出后继续面罩加压给氧，吸净气道分泌物，一般呼吸在５— １０ｍｉｎ内恢复，其中在５ｍｉｎ内呼吸恢复５８例，患儿吞咽、咳嗽、 广西贺州市人民医院麻醉科（５４２８００） ２０１３年３月１５日收稿 睁眼在１５ｒａｉｎ恢复７４例。 １．３全组患儿术中常规给予地塞米松２．５—１０ｒａｇ静脉注射， 预防喉水肿，从人室开始均进行心率、血压、血氧饱和度等生命 体征监测，ＨＲ在１２０—１６０次／分，ＳＰＯ，８８—１００％。 ２结果 全组病儿在术中无喉头痉挛、呼吸困难及缺氧等症状，麻 醉前心率多在１３０—１６０次／分，血氧饱和度８６％—９２％，心率 保持在１２０次／分左右。除２例由于病程长，合并肺部感染重， 痰多，取出异物后插入气管导管送ＩＣＵ呼吸支持６—８小时后 拔出气管导管外，其余均生命体征平稳，安返病房。全组均在 术后３—１２天恢复出院，无一例后遗症。 ３讨论 一 小儿呼吸道直径狭小，ｌ一５岁小儿前后径约５—７．９毫米， 而呼吸道异物可以直接阻塞呼吸道，分泌物增多，常引起不同 程度呼吸道症状，本组术前已有呼吸困难，肺部千湿罗音，肺不 张等阻塞性症状，以往仅在镇静剂及少量镇痛药麻醉后手术， 但手术的强烈刺激往往引起呛咳、憋气、挣扎等会更加重呼吸 功能紊乱，导致机体严重缺氧…，在深吸气时肺内压可达一３Ｏ 至一５０ｍｍｈｇ，挣扎时肺内压急剧上升到＋５０ｍｍｈｇ，气管内瞬间 快速气流可造成将夹持的异物移位、脱落，肌肉松弛不够也不 利于手术操作。目前一致认为，小儿气管异物取出术在全麻下 小剂量肌松药使用较安全可靠，正确的选择和使用肌松剂，严 密监测神经一肌肉传导功能，使下颌、声带、声门松弛，不仅有 助于呼吸道内镜的插人，而且可避免发生体动带来的不良后 果，使手术顺利完成，围术期风险减低。
小儿麻醉气道和呼吸管理指南
一、麻醉气道
即麻醉时向患者提供连续通气的管道。
1. 对于无前病史的健康小儿，常用的气道是经嘴部、鼻部介入的简单支气管插管或者口咽插管。
2. 如果小儿有上呼吸道感染，建议使用口咽插管，这样降低了感染的危险。
3. 如果小儿合并胸外科手术，应考虑吸气期经支气管插管。
4. 对于特殊情况如颌面畸形、 对插管不太友好，或者涉及头颈部操作等，需要异物检查性麻醉时，应考虑经鼻腔介入的管路，包括在小儿面罩下直接进行经鼻腔气管插管或者鼻腔和口咽的结合。
二、呼吸管理
1. 插管后新鲜气体混入：当插管完成后，必须注意每隔几分钟混入一次新鲜气体，以预防可能的紫外线损伤，最常见的气体是氧气。
2. 气道压力控制：为了预防插管和持续气管导管（CTT）低灌肺、气道受病毒、细菌或抗生素损耗等病情，以及预防氣死亡，应适当调整潮气量和正隆管压，一般插管牵引压力为0-20cm 左右，使用低潮气量（不低于4-6ml/kg）维持最佳呼吸状况。
3. 呼吸管理：调节麻醉中身体气体稳定性，各种支持性呼吸治疗是必须的，包括必要时行持续正压通气（CPAP）、非插管性正向压交换机（NIPPV）等。
三、安全措施
主要包括以下几点：
1. 避免把插管深入及入喉过深，尤其是牙列高的婴儿；
2. 支气管导管的插入时，应尽量避外免受紫外线的影响；
3. 插管前每位婴儿应想得到头面超声检查或CT检查，以增加插管成功率；
4. 插管和拔管时应有锚定，以防止口咽或气管深处出血；
5. 插管时应配合头面部和血气检查，对消化道灌洗物等异物要及时清除；
6. 气道的安全可用红外线辅助照射和相应的监护器官检测；
7. 呼吸管理时应分析病情，选择合适的支持性病护； 8. 合适抗菌素使用基于抗菌观念，预防气道感染；
