糖尿病肾脏病临床诊治进展
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current smoking, waist circumference, systolic and diastolic blood pressure, total and HDL cholesterol,
triglycerides,HbA1c, creatinine, albumin-to-creatinine ratio, any oral hypoglycemic drug, aspirin plus other
60.00%
56.6%
患病率
40.00% 20.00%
30.8%
12.6%
无白蛋白尿 微量白蛋白尿 大量白蛋白尿
0.00%
无白蛋白尿
微量白蛋白尿
大量白蛋白尿
* Renal Insufficiency And Cardiovascular Events (RIACE) Italian Penno G et al. J Hypert. 2011;29:1802-09
501
7727 8228
并发症 （22.5） （34.7） （33.6）
2009-2012年文献报道的我 国T2DM患者DKD患病率
社区患者
住院患者
DKD 患病率
30%-50%
30~60%
Lu B et al.J Int Med Res. 2009; 37:1493-500. 中华内科杂志 2012; 51: 18-23 中国慢性病预防与控制.2011;5:509-511
antiplatelet agents, statins plus other lipid-modifying drugs, any blood pressure–lowering drug, and randomize8d
treatment allocations (n = 11,140). *Comparison with EMEs. (All three-way comparisons have P , 0.001.)
• 1/3患者发生微量白蛋白尿后较快进展为进展性CKD，但不出现临床 白蛋白尿
CKD：慢性肾脏疾病分期
Perkins BA at al. Kidney International (2010) 77, 57–64
近6成eGFR中重度降低的患者尿白蛋白 正常
• RIACE研究中 eGFR<60ml/min/1.73m2的T2D患者(n=2950)
糖尿病肾脏病变的诊治进展
中日友好医院内分泌科 邢小燕
1
Part 1
糖尿病肾脏病的定义及 流行病学特点
2
慢性肾脏病(CKD)的诊断标准
以下任何一种表现持续时间超过3个月:
白蛋白尿[AER≥30 mg/24h；ACR≥30 mg/g （≥3 mg/mmol）]
尿沉渣异常
肾脏受损的标志 （一个或更多）
中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组
• DKD的肾小球病变需尿白蛋白排泄联合GFR进 行评估，GFR可以作为DKD的诊断依据之一
22
23
微量白蛋白尿和肾功能进展缺乏一致性
• 研究人群： • 新发微量白蛋白尿肾功能正常的79例T1D 患者平均随访12年
• 结果：
• 在23例进展为CKD 3-5期者中，仅12例伴临床白蛋白尿，11例患者 为持续微量白蛋白尿或转归正常白蛋白尿
0.005
Eastern Europe
0.80(0.60-1.08)
0.15
New microalbuminuria
As ia
1.97(1.77-2.19)
<0.001
Eastern Europe
1.36(1.21-1.53)
<0.001
Hazard ratios adjusted for age, sex, duration of diabetes, histories of macrovascular and microvascular disease,
将MAU纳入CV评估因子
Oct 21;5(10):e207.
2015
Int J Cardiovasc Imaging
2型糖尿病患者中MAU升高增加CAD风险和不 良临床事件
Kim JJ et al. Int J Cardiovasc Imaging. 2015 Jan;31(1):193-203.
2003
DKD的肾小球病变需要尿白 蛋白排泄联合GFR进行评估
Morgensen分期：
出现显性蛋白尿之 后，GFR以每年2-20 mL/min/1.73m2的速度下 降
26 Nephrology Self-Assessment Program - Vol 11, No 5, September 2012
DKD的肾小球病变需要尿白 蛋白排泄联合GFR进行评估
6 Am J Kidney Dis 2007; 49: S12-154
DKD的流行病学特点
虽然DKD的诊断存在一些问题，且目前我国尚缺 乏全国性的DKD流行病学调查资料，但一些数据仍有 重要参考价值
2001年我国住院DM患者 10年回顾性分析
并发症
1型例数 2型例数 （%） （%）
合计 （%）
肾脏
中华糖尿病杂志.2014.6(11):792-801.
研究显示，ACR与UAE之间 具有十分良好的拟合度
/
尿 r=0.96
样 中 蛋 白 肌 酐 比 值
门诊患者 流动的住院患者 长期固定的住院患者
24h蛋白排泄率（g)
一项前瞻性研究，入组101例患者，入选患者拥有不同的肾功能、蛋白尿和肾脏疾病情况，利用单点尿样采集尿蛋白/肌 酐比的方法检测和评估随访患者蛋白尿与24小时评估方法的拟合度。
(μg/min) <20
20-200 >200
糖尿病肾病防治专家共识（2014年版）
中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组
个体间UAE的差异系数接近40％，与之相比ACR更 加稳定且检测方法方便，只需检测单次随机晨尿即可， 故推荐使用ACR
推荐在排除以下临床情况后，再筛查ACR ：24小 时内的剧烈运动、长时间站立、感染（尤其是泌尿系 统感染）、发热、充血性心衰、血糖过高、血压过高、 怀孕等 推荐DKD的诊断应当以3~6月内的2~3次ACR结果 作为基础
Hazard ratio (95% CI)
p*
Total renal events
As ia
1.73(1.57-1.91)
<0.001
Easte rn Europe
1.29(1.16-1.43)
<0.001
New or worsening nephropathy
As ia
1.42(1.11-1.82)
由于肾小管功能紊乱导致的电解质及 其他异 常 组织学检测异常
影像学检查有结构异常
GFR降低
有肾脏移植病史
GFR＜60 ml/min/1.73m2 （GFR分期的3a期到5期）
慢性肾脏病(CKD)的肾功能分期
肾脏损伤：定义为病理学、尿液、血液异常或影像学检查异常。
Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. Kidney inter, Suppl. 2013; 3: 1–150.
Kidney Int
2型糖尿病患者伴有微量蛋白尿加重肾脏疾病
Adler AI et al. Kidney Int. 2003 Jan;63(1):225-32.
2005 2011
Kidney源自文库Int Arch Intern Med
微量蛋白尿的出现与1型糖尿病患者的肾损伤风险Rossing P et al. Kidney Int. 2005
有较强的关联
Oct;68(4):1446-50.
微量蛋白尿的变化与肾脏疾病的加重或减轻相关
de Boer IH et al. Arch Intern Med. 2011 Mar 14;171(5):412-20.
2. 糖尿病视网膜病变 是糖尿病肾脏病“窗口”
20
3.肾功能评价
21
糖尿病肾病防治专家共识（2014年版）
尿白蛋白排泄率
正常白蛋白尿 微量白蛋白尿 大量白蛋白尿
中华高血压杂志.2012.20(5):1-11. 中华糖尿病杂志.2014.6(11):792-801.
单次样本 ACR (mg/g) <30 30-300 >300
24h样本 24h
UAE(mg/24h) <30
30-300 >300
某时段样本 UAE
年份 2005
期刊 JAMA
结论
文献
蛋白尿水平在老年患者中预测CV风险和死亡率
Kistorp C et al. JAMA. 2005 Apr 6;293(13):1609-16.
2008
PLoS Med
研究证据证明MAU与冠心病强相关，建议纳入 Perkovic V et al. PLoS Med. 2008
中华糖尿病杂志.2014.6(11):792-801.
两项共识将微量蛋白尿定义为 ACR30-300mg/g或等价标准
高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预 中国专家共识
中国医师协会高血压专业委员会；中国医师协会内分泌代谢科医师分会
糖尿病肾病防治专家共识（2014年版）
中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组
DKD的流行病学特点
目 前 我 国 DKD 在 ESRD中仅占16.4%
但随着中国糖尿病患
病率的攀升以及糖尿
病管理水平的提高，
*
患者寿命延长，DKD
未来可能会成为ESRD
的首位病因
9 Nat Rev Nephrol 2013; 9: 523-8
Part 2
糖尿病肾脏病诊断依据
10
(一) 临床诊断依据
7
DKD的流行病学特点
在相同的降糖、降压的条件下，亚洲T2DM患者总肾脏事件的 发生风险比经济发达地区（93.4%为白种人）高出73%
糖尿病与心血管疾病行动研究（ADVANCE）
PLoS Med 2010;7: e1000236 Diabetes Care 2011; 34: 2491-5
Table- Hazard ratios for end points comparing regions (Established Market Economies:base)
glomerular basement membrane (GBM), fractional volume of the glomerulus occupied by mesangium
Schwab SJ et al.Arch Intern Med. 1987 May;147(5):943-4.
晨尿ACR是预测DKD肾脏事件最佳指标
晨尿ACR与其他指标相比，能更好 的预测ESRD或血清肌酐的双倍升高。 还能排除体位性白蛋白尿或蛋白尿 这一可能混杂因素的影响。
17 J Am Soc Nephrol 2010; 21: 1355-1360
5
采用术语糖尿病肾脏病（DKD）
2007年美国国家肾脏基金会（NKF）所属“肾脏病 预后质量提议”（K/DOQI）工作组制定的《糖尿病 与慢性肾脏疾病（CKD）的临床诊断治疗指南》建议：
将DM导致的肾脏疾病命名为糖尿病肾脏病 （diabetic kidney disease，DKD） 用DKD代替传统专业术语糖尿病肾病（diabetic nephropathy，DN） 糖尿病肾小球病变（diabetic glomerulopathy， DG）这一病理诊断术语应当保留
共识强调：微量蛋白尿的出现常提示 动粥疾病的病理生理过程已启动
高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的 筛查干预中国专家共识
中国医师协会高血压专业委员会； 中国医师协会内分泌代谢科医师分会
MAU
的存在常常提示动脉粥样硬化性心 血管疾病的病理生理过程已经启动
中华高血压杂志.2012.20(5):1-11.
大量证据表明， 蛋白尿与心肾风险之间存在较强的相关性
11
1. 微量蛋白尿是 糖尿病早期肾脏病变的早期指标
12
共识认为，尚未有比微量蛋白尿 更敏感可靠的糖尿病肾病早期指标
糖尿病肾病防治专家共识（2014年版）
中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组
糖尿病肾病早期可表现为白蛋白尿阴性，症状不明显，易被 忽略，但目前仍缺乏比尿微量白蛋白更可靠敏感的糖尿病肾 病早期检测指标。
DKD的诊断
DKD病变可累及全肾，包括：肾小球、肾小管间 质、肾微血管等
肾小球改变为主：基底膜增厚和K-W结节、系膜 基质增宽、肾小球硬化、足细胞丢失 肾小管基底膜增厚、肾小管萎缩及细胞凋亡增加、 肾间质炎性浸润、肾间质纤维化、管周毛细血管 稀疏 出入球小动脉壁玻璃样变，尤以出球小动脉的玻 璃样变更具特征性
triglycerides,HbA1c, creatinine, albumin-to-creatinine ratio, any oral hypoglycemic drug, aspirin plus other
60.00%
56.6%
患病率
40.00% 20.00%
30.8%
12.6%
无白蛋白尿 微量白蛋白尿 大量白蛋白尿
0.00%
无白蛋白尿
微量白蛋白尿
大量白蛋白尿
* Renal Insufficiency And Cardiovascular Events (RIACE) Italian Penno G et al. J Hypert. 2011;29:1802-09
501
7727 8228
并发症 （22.5） （34.7） （33.6）
2009-2012年文献报道的我 国T2DM患者DKD患病率
社区患者
住院患者
DKD 患病率
30%-50%
30~60%
Lu B et al.J Int Med Res. 2009; 37:1493-500. 中华内科杂志 2012; 51: 18-23 中国慢性病预防与控制.2011;5:509-511
antiplatelet agents, statins plus other lipid-modifying drugs, any blood pressure–lowering drug, and randomize8d
treatment allocations (n = 11,140). *Comparison with EMEs. (All three-way comparisons have P , 0.001.)
• 1/3患者发生微量白蛋白尿后较快进展为进展性CKD，但不出现临床 白蛋白尿
CKD：慢性肾脏疾病分期
Perkins BA at al. Kidney International (2010) 77, 57–64
近6成eGFR中重度降低的患者尿白蛋白 正常
• RIACE研究中 eGFR<60ml/min/1.73m2的T2D患者(n=2950)
糖尿病肾脏病变的诊治进展
中日友好医院内分泌科 邢小燕
1
Part 1
糖尿病肾脏病的定义及 流行病学特点
2
慢性肾脏病(CKD)的诊断标准
以下任何一种表现持续时间超过3个月:
白蛋白尿[AER≥30 mg/24h；ACR≥30 mg/g （≥3 mg/mmol）]
尿沉渣异常
肾脏受损的标志 （一个或更多）
中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组
• DKD的肾小球病变需尿白蛋白排泄联合GFR进 行评估，GFR可以作为DKD的诊断依据之一
22
23
微量白蛋白尿和肾功能进展缺乏一致性
• 研究人群： • 新发微量白蛋白尿肾功能正常的79例T1D 患者平均随访12年
• 结果：
• 在23例进展为CKD 3-5期者中，仅12例伴临床白蛋白尿，11例患者 为持续微量白蛋白尿或转归正常白蛋白尿
0.005
Eastern Europe
0.80(0.60-1.08)
0.15
New microalbuminuria
As ia
1.97(1.77-2.19)
<0.001
Eastern Europe
1.36(1.21-1.53)
<0.001
Hazard ratios adjusted for age, sex, duration of diabetes, histories of macrovascular and microvascular disease,
将MAU纳入CV评估因子
Oct 21;5(10):e207.
2015
Int J Cardiovasc Imaging
2型糖尿病患者中MAU升高增加CAD风险和不 良临床事件
Kim JJ et al. Int J Cardiovasc Imaging. 2015 Jan;31(1):193-203.
2003
DKD的肾小球病变需要尿白 蛋白排泄联合GFR进行评估
Morgensen分期：
出现显性蛋白尿之 后，GFR以每年2-20 mL/min/1.73m2的速度下 降
26 Nephrology Self-Assessment Program - Vol 11, No 5, September 2012
DKD的肾小球病变需要尿白 蛋白排泄联合GFR进行评估
6 Am J Kidney Dis 2007; 49: S12-154
DKD的流行病学特点
虽然DKD的诊断存在一些问题，且目前我国尚缺 乏全国性的DKD流行病学调查资料，但一些数据仍有 重要参考价值
2001年我国住院DM患者 10年回顾性分析
并发症
1型例数 2型例数 （%） （%）
合计 （%）
肾脏
中华糖尿病杂志.2014.6(11):792-801.
研究显示，ACR与UAE之间 具有十分良好的拟合度
/
尿 r=0.96
样 中 蛋 白 肌 酐 比 值
门诊患者 流动的住院患者 长期固定的住院患者
24h蛋白排泄率（g)
一项前瞻性研究，入组101例患者，入选患者拥有不同的肾功能、蛋白尿和肾脏疾病情况，利用单点尿样采集尿蛋白/肌 酐比的方法检测和评估随访患者蛋白尿与24小时评估方法的拟合度。
(μg/min) <20
20-200 >200
糖尿病肾病防治专家共识（2014年版）
中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组
个体间UAE的差异系数接近40％，与之相比ACR更 加稳定且检测方法方便，只需检测单次随机晨尿即可， 故推荐使用ACR
推荐在排除以下临床情况后，再筛查ACR ：24小 时内的剧烈运动、长时间站立、感染（尤其是泌尿系 统感染）、发热、充血性心衰、血糖过高、血压过高、 怀孕等 推荐DKD的诊断应当以3~6月内的2~3次ACR结果 作为基础
Hazard ratio (95% CI)
p*
Total renal events
As ia
1.73(1.57-1.91)
<0.001
Easte rn Europe
1.29(1.16-1.43)
<0.001
New or worsening nephropathy
As ia
1.42(1.11-1.82)
由于肾小管功能紊乱导致的电解质及 其他异 常 组织学检测异常
影像学检查有结构异常
GFR降低
有肾脏移植病史
GFR＜60 ml/min/1.73m2 （GFR分期的3a期到5期）
慢性肾脏病(CKD)的肾功能分期
肾脏损伤：定义为病理学、尿液、血液异常或影像学检查异常。
Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. Kidney inter, Suppl. 2013; 3: 1–150.
Kidney Int
2型糖尿病患者伴有微量蛋白尿加重肾脏疾病
Adler AI et al. Kidney Int. 2003 Jan;63(1):225-32.
2005 2011
Kidney源自文库Int Arch Intern Med
微量蛋白尿的出现与1型糖尿病患者的肾损伤风险Rossing P et al. Kidney Int. 2005
有较强的关联
Oct;68(4):1446-50.
微量蛋白尿的变化与肾脏疾病的加重或减轻相关
de Boer IH et al. Arch Intern Med. 2011 Mar 14;171(5):412-20.
2. 糖尿病视网膜病变 是糖尿病肾脏病“窗口”
20
3.肾功能评价
21
糖尿病肾病防治专家共识（2014年版）
尿白蛋白排泄率
正常白蛋白尿 微量白蛋白尿 大量白蛋白尿
中华高血压杂志.2012.20(5):1-11. 中华糖尿病杂志.2014.6(11):792-801.
单次样本 ACR (mg/g) <30 30-300 >300
24h样本 24h
UAE(mg/24h) <30
30-300 >300
某时段样本 UAE
年份 2005
期刊 JAMA
结论
文献
蛋白尿水平在老年患者中预测CV风险和死亡率
Kistorp C et al. JAMA. 2005 Apr 6;293(13):1609-16.
2008
PLoS Med
研究证据证明MAU与冠心病强相关，建议纳入 Perkovic V et al. PLoS Med. 2008
中华糖尿病杂志.2014.6(11):792-801.
两项共识将微量蛋白尿定义为 ACR30-300mg/g或等价标准
高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预 中国专家共识
中国医师协会高血压专业委员会；中国医师协会内分泌代谢科医师分会
糖尿病肾病防治专家共识（2014年版）
中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组
DKD的流行病学特点
目 前 我 国 DKD 在 ESRD中仅占16.4%
但随着中国糖尿病患
病率的攀升以及糖尿
病管理水平的提高，
*
患者寿命延长，DKD
未来可能会成为ESRD
的首位病因
9 Nat Rev Nephrol 2013; 9: 523-8
Part 2
糖尿病肾脏病诊断依据
10
(一) 临床诊断依据
7
DKD的流行病学特点
在相同的降糖、降压的条件下，亚洲T2DM患者总肾脏事件的 发生风险比经济发达地区（93.4%为白种人）高出73%
糖尿病与心血管疾病行动研究（ADVANCE）
PLoS Med 2010;7: e1000236 Diabetes Care 2011; 34: 2491-5
Table- Hazard ratios for end points comparing regions (Established Market Economies:base)
glomerular basement membrane (GBM), fractional volume of the glomerulus occupied by mesangium
Schwab SJ et al.Arch Intern Med. 1987 May;147(5):943-4.
晨尿ACR是预测DKD肾脏事件最佳指标
晨尿ACR与其他指标相比，能更好 的预测ESRD或血清肌酐的双倍升高。 还能排除体位性白蛋白尿或蛋白尿 这一可能混杂因素的影响。
17 J Am Soc Nephrol 2010; 21: 1355-1360
5
采用术语糖尿病肾脏病（DKD）
2007年美国国家肾脏基金会（NKF）所属“肾脏病 预后质量提议”（K/DOQI）工作组制定的《糖尿病 与慢性肾脏疾病（CKD）的临床诊断治疗指南》建议：
将DM导致的肾脏疾病命名为糖尿病肾脏病 （diabetic kidney disease，DKD） 用DKD代替传统专业术语糖尿病肾病（diabetic nephropathy，DN） 糖尿病肾小球病变（diabetic glomerulopathy， DG）这一病理诊断术语应当保留
共识强调：微量蛋白尿的出现常提示 动粥疾病的病理生理过程已启动
高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的 筛查干预中国专家共识
中国医师协会高血压专业委员会； 中国医师协会内分泌代谢科医师分会
MAU
的存在常常提示动脉粥样硬化性心 血管疾病的病理生理过程已经启动
中华高血压杂志.2012.20(5):1-11.
大量证据表明， 蛋白尿与心肾风险之间存在较强的相关性
11
1. 微量蛋白尿是 糖尿病早期肾脏病变的早期指标
12
共识认为，尚未有比微量蛋白尿 更敏感可靠的糖尿病肾病早期指标
糖尿病肾病防治专家共识（2014年版）
中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组
糖尿病肾病早期可表现为白蛋白尿阴性，症状不明显，易被 忽略，但目前仍缺乏比尿微量白蛋白更可靠敏感的糖尿病肾 病早期检测指标。
DKD的诊断
DKD病变可累及全肾，包括：肾小球、肾小管间 质、肾微血管等
肾小球改变为主：基底膜增厚和K-W结节、系膜 基质增宽、肾小球硬化、足细胞丢失 肾小管基底膜增厚、肾小管萎缩及细胞凋亡增加、 肾间质炎性浸润、肾间质纤维化、管周毛细血管 稀疏 出入球小动脉壁玻璃样变，尤以出球小动脉的玻 璃样变更具特征性