糖尿病肾脏病临床诊治进展

2020 KDIGO指南概要基于循证的慢性肾脏病合并糖尿病的管理和治疗

・542・J Nephrol Dialy Transplant Vol.29No.6Dec.2020•貝点关注•2020KDIGO指南概要：基于循证的慢性肾脏病合并糖尿病的管理和治疗焦晨峰译谢红浪校[译自:Kidney Int,2020,98(4)：839-848]摘要2020年，全球改善肾脏疾病预后组织(KDIGO)首次提出慢性肾脏病(CKD)患者合并糖尿病的临床管理实践指南。

近期一些高质量随机临床试验研究的结果，为钠葡萄糖共转运蛋白2抑制剂、胰高血糖素样肽1受体激动剂(GLP-1RA)等新药的器官保护提供了证据。

该指南出台，为CKD合并糖尿病患者的治疗提供了新选择。

新指南的目的是整合新型药物和现有治疗策略，提供以循证为基础的推荐，优化CKD合并糖尿病患者的临床治疗方略。

此外，该指南还包含了一些实践要点，以促进一些目前尚无足够数据提出合理推荐但可能对临床有用的治疗方案的实施。

该指南涵盖了CKD合并糖尿病患者的综合护理、血糖监测和目标、生活方式干预、降糖治疗、自我管理和卫生系统管理方法等内容。

关键词慢性肾脏病糖尿病管理治疗本指南是全球改善肾脏疾病预后组织(KDIGO)首次制定的慢性肾脏病(CKD)合并糖尿病患者诊治指南。

CKD合并糖尿病导致公共卫生负担大幅增加，而近年来新药的研发与应用可改善该人群预后，因此该指南的出台时机非常关键。

新指南的目标是提供基于循证的推荐和实践要点，整合新疗法与现有的诊疗方法，优化CKD合并糖尿病患者临床治疗策略。

该指南由不同临床专业专家组成国际工作组包括2名患者共同编写，并由专门的证据审查小组和KDIGO专业人员提供支持。

工作组旨在为临床医师和患者提供可行的推荐解决相关问题，足够的证据以处理有争议的话题，清晰的传达证据和推荐。

指南采用GRADE系统评估证据的质量和推荐强度,其目标受众广泛,包括所有涉及CKD合并糖尿病患者执业人员。

新指南覆盖了合并1型糖尿病和2型糖尿病的所有CKD患者，包括透析和肾移植人群。

老年糖尿病的诊治进展

老年糖尿病的诊治进展
目录
CONTENTS
1 我国老年糖尿病的流行病学调查 2 我国老年糖尿病患者的临床特点 3 老年糖尿病的管理策略
4 老年糖尿病的降糖治疗
首先了解一个定义——什么是老年糖尿病？
老年糖尿病是指年龄在60岁以上的全部糖尿病患者，包括了两部分病人： 60岁以后新诊断的
60岁以前确诊，而后进入该年龄组
2015年ADA老年糖尿病诊治指南和2014年ADA老年糖尿病诊治指南均准根据共同存在的慢性疾病、认知和体能等情况，将老年糖尿病患者病情严重程度及相对应的血糖控制目标分为以下3类：
第二种：2013年我国《老年糖尿病诊疗措施——专家共识》推荐老年糖尿病管理目标
1.综合策略的评估
a.了解患者的血糖控制水平
J, Weng J, et al. Prevalence of diabetes among men and women in China[J].
New England Journal of Medicine,2010,362(12):1090-1101.
小结：地理分布：
相对于老年后新发患者老年前患病者胰岛β细胞功能相对较差，长病程者更多合并糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病。两组人群高龄伴随其他代谢异常及合并大血管病变风险相似，均需综合评估和治疗。
04
步入老年期，每 10 年的生理变化很大，老年综合征（智能、体能的缺陷，自伤和他伤防护能力的下降，跌倒和骨折风险的增加，认知障碍和抑郁，尿失禁，疼痛，用药过多等）的发生风险将随年龄增加而增加。
四、老年糖尿病的治疗
了解2016ADA指南
近年来，各大指南对老年糖尿病患者的治疗，均提出了要对老年综合征综合治疗。老年综合征是指老年2型糖尿病患者易出现功能缺陷、认知障碍、抑郁、跌倒、尿失禁、营养不良等一组临床征候群，被定义为“老年综合征”。严重影响老年人生活质量．并且成为控制糖尿病的障碍。因此，对于老年糖尿病患者应注重多方面机能的恢复．注意各种危险因素之间的累加效应。鼓励进行功能恢复训练、心理辅导，合理选择降糖药物，避免低血糖的发生。其降糖治疗原则是在保证安全的前提下，要综合考虑各种复杂因素，制定个体化的降糖目标和方案，在严密监测血糖的基础上，安全、平稳降糖。

五苓散联合血府逐瘀汤治疗糖尿病肾病临床观察

五苓散联合血府逐瘀汤治疗糖尿病肾病临床观察陈静【摘要】目的:观察五苓散联合血府逐瘀汤治疗糖尿病肾病临床疗效.方法:将2015年1月～2017年1月经我院诊治的150例糖尿病肾病患者随机分为对照组(n=75)和治疗组(n=75).对照组在严格控制饮食基础上,视病情选用格列喹酮口服或应用胰岛素,治疗组在对照组基础上运用五苓散联合血府逐瘀汤加减治疗,治疗8周后进行疗效统计分析.结果:总有效率,对照组73.33％,治疗组89.33％,两者比较有显著差异(P<0.05).结论:五苓散联合血府逐瘀汤治疗糖尿病肾病能显著提高有效率,无不良反应,值得临床推广.【期刊名称】《北方药学》【年(卷),期】2017(014)009【总页数】2页(P104-105)【关键词】糖尿病肾病;五苓散;血府逐瘀汤;本虚标实【作者】陈静【作者单位】河南誉美肾病医院肾内科鹤壁 456750【正文语种】中文【中图分类】R259近年来，人们生活水平提高生活方式改变，糖尿病发病率逐年升高，微血管病变是糖尿病主要并发症[1]，糖尿病肾病是临床中一种严重的糖尿病慢性微血管并发症，是导致糖尿病患者发生严重并发症及死亡的一个重要病因[2]。

目前，临床尚无针对本病的特效药物，中医中药因其疗效逐渐为医家及患者重视。

我科2015年1月～2017年1月运用五苓散联合血府逐瘀汤治疗糖尿病肾病取得较好疗效，现报道如下。

1.1 一般资料：于2015年1月～2017年1月经我科诊治的糖尿病肾病患者中选取150例，按随机数字表法分成对照组（n=75）及治疗组（n=75）。

对照组男性51例，女性24例；年龄42～68岁，平均年龄（53.65±5.63）岁；病程 3～9 年，平均病程（5.52±0.62）年；治疗组男性54例，女性21例；年龄38～69岁，平均年龄（54.92±5.25）岁；病程2～11年，平均病程（5.39±0.58）年。

羟苯磺酸钙辅助治疗糖尿病肾病早期临床效果观察

第39卷第6期2021年6月CHINESE HEALTH CARE中华养生保健胱氨酸有利于缓解缺氧，减少炎症反应，更好地缓解患者咳嗽等症状，提高支气管肺炎的治疗效果[7]。

本研究的结果显示，观察组气促、咳嗽、咳痰消失时间，治疗后患者峰流速、最大呼气中段流量优于对照组，总有效率高于对照组（＜0.05）。

两组无出现不良反应（＞0.05）。

综上所述，乙酰半胱氨酸溶液辅治老年支气管扩张症急性加重患者的价值高，可更好改善患者临床症状，改善肺功能，安全有效。

参考文献[1]刘子云,谢东,周刚.千金苇茎汤加减方辅助治疗支气管扩张症效果及对中医临床症状、肺功能和炎性因子改善情况[J].解放军医药杂志,2020,32(10):70-74.[2]付庆萍.支气管扩张合并感染患者血清suPAR、PCT 和CRP 水平及其临床意义[J].转化医学杂志,2020,9(5):276-279.[3]李华萍,邱金玉,刘丰英,等.ACT 在老年支气管扩张患者排痰管理的临床应用[J].基层医学论坛,2020,24(30):4307-4308.[4]高山.支气管扩张诊治相关进展[J].中国城乡企业卫生,2020,35(10):61-63.[5]施金云,苏亚非,李建英.内蒙古妇幼保健院146例肺炎住院患儿的主要用药情况调查及药品使用合理性评价[J].内蒙古医科大学学报,2020,42(5):520-521+552.[6]戚雅秀,司徒美玲,吴科杰.沙丁胺醇联合盐酸氨溴索对支气管扩张症患者炎性因子及CAT 评分的影响[J].吉林医学,2020,41(10):2405-2406.[7]梁锦光,肖克安,吴雪华.不同药物联合卡络磺钠治疗支气管扩张伴咯血的效果研究[J].中国处方药,2020,18(10):84-85.ZHANG Na羟苯磺酸钙辅助治疗糖尿病肾病早期临床效果观察摘要：目的总结羟苯磺酸钙辅助治疗糖尿病肾病早期的临床效果，分析羟苯磺酸钙辅助治疗方案的有效性和可行性。

糖尿病肾脏疾病诊断、预后评估和生物标志物应用专家共识

糖尿病肾脏疾病诊断、预后评估和生物标志物应用专家共识【摘要】糖尿病肾脏疾病（diabetic kidney disease，DKD）是糖尿病的常见慢性并发症，也是慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）和终末期肾病（end⁃stage renal disease，ESRD）的重要原因。

明晰DKD的诊断、鉴别诊断以及对疾病进展风险的评估有助于对患者的分层管理和个体化治疗。

白蛋白尿和估算肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）是DKD的主要诊断依据，而新型生物标志物在辅助DKD诊断和预后评估方面亦显现出重要价值。

目前，临床实践中关于DKD诊断、预后评估及生物标志物的认识尚存在不足。

为此，基于国内外DKD临床研究进展，中华医学会肾脏病学分会组织有关专家制定了这部共识，目的是加强相关从业人员、尤其是基层医务人员在临床实践中对DKD诊断、预后评估和生物标志物的认识，改善DKD的防治水平。

【关键词】糖尿病；肾疾病；糖尿病肾病；诊断；预后；生物标志物；肾小球滤过率；白蛋白尿糖尿病是严重危害公众健康的常见慢性病。

全球范围内约每11位成年人中即有1人罹患糖尿病，其中90%为2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）[1]。

亚洲为糖尿病发病率增长最快的地区，其中我国现有约1.14亿糖尿病患者，是患病人数最多的国家[1]。

近年一项31省份75880例成人的流行病学调查显示，2015—2017年我国糖尿病的总体患病率已高达11.2%[2]。

糖尿病肾脏疾病（diabetic kidney disease，DKD）是由糖尿病导致的慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD），在欧美国家20%～40%糖尿病患者会发生CKD [3-4]。

1型糖尿病（type 1 diabetes mellitus，T1DM）中，DKD多发生于病程5年以上的患者；T2DM由于发病隐匿、知晓率偏低，无法准确判断病程，部分患者诊断T2DM时即已发生DKD[5]。

2019中国糖尿病肾脏疾病防治临床指南

• 2．以下情况需考虑NDKD，应注意鉴别诊断：（1）1型糖尿病病程短（<10年）或未合并糖尿病视网膜病变；（2） eGFR迅速下降；（3）尿蛋白迅速增加或出现肾病综合征；（4）顽固性高血压；（5）出现活动性尿沉渣（红细胞、白细胞或细胞管型等）；（b6）合并其他系统性疾病的症状或体征；（7）给予血管紧张素转化酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitors，ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（angiotensin receptor antagonist， ARB）治疗后2~3个月内eGFR下降大于30%；（8）肾脏超声发现异常[19]。 • 病因难以鉴别时可行肾穿刺病理检查。肾穿刺病理检查是诊断DKD的金标准，有助于鉴别DKD与NDKD，指导临床治疗，改善预后。
• 计算eGFR采用的常见参数包括年龄、性别、血清肌酐浓度，推荐使用CKD-EPI公式（参考）或MDRD公式。当患者 eGFR<60 ml· min-1· 1.73 m-2时，可诊断为eGFR下降。但eGFR检测值可能有波动，当出现下降时应复查，以明确DKD分期。 • eGFR下降与心血管疾病、死亡风险增加密切相关。近期来自我国的研究显示，轻度的eGFR下降即可增加心血管疾病风险[24]。
（二）评估指标及筛查
1．评估指标
• （2）eGFR • 肾功能改变是DKD的重要表现，反映肾功能的主要指标是 GFR。直接测定GFR对设备要求高、临床推广价值小，一般用eGFR代替。值得注意的是，并非所有eGFR降低的糖尿病患者均有尿白蛋白排泄增加。横断面调查结果显示，部分糖尿病患者无尿白蛋白排泄异常，但已经存在eGFR 下降[4,23]。
• 国外报道20%~40%的糖尿病患者合并DKD[4,5]，目前我国尚缺乏全国性DKD流行病学调查资料。文献报道国内2 型糖尿病患者DKD患病率为10%~40%[6,7,8,9]。 • DKD的风险因素包括高龄、性别、种族、长病程、高血糖、高血压、肥胖（尤其是腹型肥胖）、高盐饮食、血脂异常、肾毒物质、急性肾损伤、蛋白摄入过多等[10,11,12,13]。 • 与不合并DKD的糖尿病患者相比，DKD患者死亡率更高，且大部分死亡是由于心血管事件导致[14]。早期诊断、预防与延缓DKD的发生发展，对降低大血管事件的发生、提高患者存活率、改善生活质量具有重要意义。

糖尿病肾脏病诊治专家共识解读(2020版)

29
DKD的治疗共识11.建议非透析依赖DKD患者酌情使用他汀类药物或他汀类药物联合依折麦布治疗（2C）
30
DKD的治疗 DKD患者LDL⁃C目标值为<2.6mmol/L DKD合并CHD患者LDL⁃C目标值为<1.8mmol/L 减低CVD风险，并未明确肾脏本身获益
31
）
20
DKD的治疗全面防治及多学科管理模式肾内科、内分泌科、心脑血管、眼科
营养师、临床药师以及护师等自我管理、依从性
21
DKD的治疗
共识7.推荐优化降糖治疗，非透析DKD患者不宜过分强化降糖，将HbA1c控制在7%~8% 可能是合理的；应注意个体化降糖治疗。（2B）
22
DKD的治疗
HbA1c与患者死亡率呈U型曲线关系
27
DKD的治疗
共识10.针对非透析DKD患者，RAAS抑制剂是一线推荐降压药物（1B），尤其是同时合并高血压、尿白蛋白肌酐比≥300mg/g 的糖尿病患者（1A）；针对非透析DKD患者，不推荐RAAS系统多重阻断［包括联合使用 ACEI、ARB或肾素抑制剂的任意两种药物］（2B）
28
DKD的治疗 RAAS抑制剂：减轻蛋白尿、延缓肾功能进展及心血管获益 RAAS双重阻断：显著增加不良事件（如高血钾、急性肾损伤）
24
25
DKD的治疗
共识9.针对非透析DKD患者，建议血压控制在<140/90mmHg（1C）；对合并蛋白尿的非透析DKD患者，在权衡获益与风险后可考虑血压降至<130/80mmHg（2B）。
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DKD的治疗强化降压可能有更多心血管和生存获益但同时增加不良事件风险个体化降压应避免收缩压<120mmHg，舒张压<60~70mmHg

2020版：中国糖尿病肾脏疾病防治临床指南(全文)

2020版：中国糖尿病肾脏疾病防治临床指南（全文）糖尿病肾脏疾病（diabetic kidney disease，DKD）是指由糖尿病所致的慢性肾脏疾病（chronic kidney disease，CKD），是糖尿病主要的微血管并发症之一。

DKD是CKD的重要病因。

国外研究资料显示，糖尿病患者发展为终末期肾病（end-stage renal disease，ESRD）的发生率约为10/1 000人年，合并大量白蛋白尿者ESRD的发生率接近60/1 000人年[1,2]。

来自我国香港人群的研究显示，ESRD在2型糖尿病中的比例约为0.5%，病程在15年以上者ESRD发病率超过20/1 000人年[3]。

国外报道20%~40%的糖尿病患者合并DKD[4,5]，目前我国尚缺乏全国性DKD流行病学调查资料。

文献报道国内2型糖尿病患者DKD患病率为10%~40%[6,7,8,9]。

DKD的风险因素包括高龄、性别、种族、长病程、高血糖、高血压、肥胖（尤其是腹型肥胖）、高盐饮食、血脂异常、肾毒物质、急性肾损伤、蛋白摄入过多等[10,11,12,13]。

与不合并DKD的糖尿病患者相比，DKD患者死亡率更高，且大部分死亡是由于心血管事件导致[14]。

早期诊断、预防与延缓DKD的发生发展，对降低大血管事件的发生、提高患者存活率、改善生活质量具有重要意义。

中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组于2014年制定了"糖尿病肾病防治专家共识"[15]，对规范我国DKD的诊治发挥了重要作用。

近年来，DKD的研究取得了重要进展。

随着临床证据的陆续发布及一些新药的上市，有必要对2014版共识进行修订。

本指南参照中国2型糖尿病防治指南（2017年版）[16]，增加了要点提示和证据级别，根据证据质量将证据级别分为A、B、C三个等级。

A级：证据基于多项随机临床试验或Meta 分析。

B级：证据基于单项随机临床试验或多项非随机对照研究。

2020年KDIGO糖尿病糖尿病管理临床实践指南解读精选全文

当使用低血糖风险高的降糖治疗时，使用CGM或血糖自我监测(SMBG)进行日常血糖监测可以帮助预防低血糖并改善血糖的控制对于T2DM合并CKD患者，如果他们选择不使用CGM或SMBG进行日常血糖监测，则首选具有较低低血糖风险的降糖药，并且应给予与eGFR水平相适应的剂量
降血糖药
低血糖风险
应用CGM或SMBG的必要性
Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Diabetes Work Group. Kidney Int . 2020 Oct;98(4S):S1-S115
个体HbA1c目标的影响因素
G1，eGFR≥90ml‧min-1‧1.73m-2; G5， eGFR＜15ml‧min-1‧1.73m-2
1.徐方芳. 糖尿病肾病住院患者诊治现状调查[D].大连医科大学,2016.2. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Diabetes Work Group. Kidney Int . 2020 Oct;98(4S):S1-S115
指南制定的意义
现阶段新药、新技术、健康的生活方式和标准化护理管理模式能够很好的控制血糖及延缓慢性肾病的恶化。但如何有效的行使这些方法，没有权威的方案，因此，本指南应运而生
专家工作组通过查阅文献、征求建议，反复讨论制定《 2020KDIGO-慢性肾脏病患者的糖尿病管理临床实践指南》
目录
T2DM合并CKD的降糖治疗
回顾式血糖监测仪并非实时可见，佩戴结束后才能获得监测结果
Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Diabetes Work Group. Kidney Int . 2020 Oct;98(4S):S1-S115

2024糖尿病下肢动脉疾病的诊治进展

2024糖尿病下肢动脉疾病的诊治进展摘要外周动脉疾病是糖尿病的常见并发症，最常见于下肢动脉。

相较于不合并糖尿病者，合并糖尿病的下肢动脉疾病患者的病程更长，病变更加弥散，钙化程度更重。

合并下肢动脉疾病的糖尿病患者临床表现通常不典型，若不得到及时诊断和治疗，预后往往不佳。

对于此类患者，通过临床体格检查、多种无创及有创检查方法，可以进行初步诊断。

而后在多学科团队共同管理之下，确认患者是否需要手术干预及确定干预时机，选择合适的手术方式重建患者血流，最终提高溃疡愈合率，降低截肢概率。

糖尿病是一种全球常见病、多发病，发病率逐年攀升，作为糖尿病的常见并发症，合并外周动脉疾病(peripheral arterial disease , PAD )的糖尿病患者数量也在不断增加[1 ]。

依据2019年欧洲心脏病协会(European Society of Cardiology , ESC )指南,住院PAD 患者中约1/3同时患有糖尿病糖尿病患者中合并PAD者高达20%~28% [ 2 ]; 对于足部溃疡的糖尿病患者,合并PAD者更是超过50% [ 3,4,5,6 ] o 糖尿病患者最常见的PAD 发生在下肢，高达74%的截肢患者合并糖尿病[7 ]。

因此，糖尿病患者应重视下肢动脉疾病的防治，降低糖尿病相关足病的发生率，降低截肢概率。

一、糖尿病患者中PAD的特点糖尿病是PAD的主要风险因素之一对PAD的发生、发展起着重要作用。

相较于不合并糖尿病者，糖尿病患者的病程往往更长，且病变更加弥散, 往往累及远端中小动脉（腓动脉、胫前动脉、胫后动脉及足部动脉），限制了侧支循环形成的潜力，因此缺血往往严重且顽固。

此外，相较于无糖尿病的PAD患者，动脉钙化现象在糖尿病患者中更加常见，这与长期高血糖的病理环境导致的内皮功能障碍、炎症反应及氧化应激等机制有关［8,9,10 ］o有研究者基于AgatStorl评分方法利用CT对不同下肢动脉粥样硬化患者进行下肢动脉钙化评分，证实合并糖尿病的患者股胴动脉及膝下动脉钙化更为严重，且股胴动脉钙化评分与患者的总生存时间明显相关［11 ］。