恶性肿瘤营养不良的特征
正文
无论对于恶性肿瘤还是良性疾病患者，营养不良都是影响其临床结局和医疗费用的独立危险因素。但越来越多的研究发现，恶性肿瘤与良性疾病导致的营养不良有着显著的差别，突出表现在如下7个方面。
1 营养不良发生率更高
营养不良是恶性肿瘤患者最常见的合并症。为准确了解我国肿瘤患者营养不良发病情况，中国抗癌协会肿瘤营养专业委员会发起了“常见恶性肿瘤营养状态与临床结局相关性研究（Investigation on Nutrition Status and ins Clinical Outcome of Common Cancers，INSCOC）”，采用患者主观整体评估（patient-generated subjective global assessment，PG-SGA）作为营养不良的诊断工具，调查全国102家三等甲级医院23904例住院肿瘤患者，发现轻度、中度、重度营养不良发生率分别为21.6%、31.3%、26.5%，总发生率高达79.4%【1】。国内有学者采用主观整体评估（subjective global assessment，SGA ）调查某家医院普通外科4012例住院患者，发现总体营养不良的发生率为38.8%，其中恶性肿瘤患者的营养不良发生率为64.5%，良性疾病患者的营养不良发生率为22.4%【2】。
以单个疾病而言，胰腺癌、食管癌、胃癌及肺癌是营养不良发生率最高的4种疾病；以临床科室而言，肿瘤病房是医院内营养不良发生率最高的地方。
2 静息能量消耗升高
静息能量消耗（resting energy expenditure，REE）是机体在休息状态下24h消耗的能量总和，单位为kcal或kcal（kg体重·d）或kcal/（kg去脂体重·d）【3】。检测方法有测定法及计算法两种【4】，测定法有量热计（calorimeter）直接测量法和代谢车间接测热法（metabolic cart indirect calorimetry）两种，其中以后者常用；计算法有多种公式，其中以Harris-Benedict公式（1919年）【5】、Shizgal-Rosa公式（1984年）【6】及The Mifflin-St Jeor公式（1990年）【7】最为常用。根据Boothby W和Sandiford I的文献报告【8】，测得REE/计算REE比值在90%~110%为正常，＞110%为高代谢，＜90%为低代谢。
肿瘤患者的代谢异常，使机体耗损（wasting）增加，改变了患者的膳食摄入和REE，而且互为因果。尽管不同肿瘤、同一肿瘤不同阶段的能量消耗不尽相同，但在整体上，恶性肿瘤患者的REE平均升高10%。REE升高增加了患者的能量需求，然而由于肿瘤患者REE与摄食量之间的反馈调节机制被破坏，使其摄食量实际上并未相应增加，或者说没有增加到应有水平，从而导致显著的能量负平衡。Vazeille C等【3】观察390例肿瘤患者抗肿瘤治疗前的REE，发现49%患者
REE升高，30%患者REE正常，21%患者REE降低，这3类患者的每天平均能量摄入却无显著差异。REE升高患者能量负平衡、体重丢失更加显著，体力更差，C反应蛋白（C reactive protein，CRP）更高，生存时间更短，见图1。Jouinot A等【9】观察277例进展期肿瘤患者，发现51%患者REE升高，29%患者REE正常，20%患者REE降低，REE升高是预测抗肿瘤治疗早期急性限制性毒性（early acute limiting toxicities，ELT）的最敏感参数。Barber MD等【10】比较了胰腺癌患者与健康志愿者的REE，尽管两组总REE没有显著差异，但由于胰腺癌患者的体重显著低于志愿者，经体重、瘦体组织或体细胞群矫正后，胰腺癌患者的REE显著高于志愿。Macfie J 等【11】直接测定了良性择期小手术、无转移且可以切除的及有远处转移的消化道肿瘤3组患者的REE，分别为（1261±269）kcal/d、（1317±310）kcal/d及（1384±299）kcal/d，与良性择期小手术患者相比，有远处转移的消化道肿瘤患者的REE显著升高。
3 持续的生理、心理应激静息能量消耗升高
与良性疾病不同，恶性肿瘤诊断本身、伴随症状，抗肿瘤治疗及其不良反应无论对患者的生理、心理都是巨大的创伤和应激【12-14】，精神折磨或情感苦闷是肿瘤患者的第六生命体征【15】。
恶性肿瘤的诊断本身对患者来说是灾难性信息，绝大多数中国人对恶性肿瘤的诊断不能接受，得知诊断后的最初情绪反应几乎都经历了怀疑、否认、恐惧、悲伤、绝望、无助和自责的过程。此外，肿瘤患者的症状如疼痛、发热，抗肿瘤治疗及其不良反应如恶心、呕吐、口腔或肠道黏膜炎，都会增加肿瘤患者的营养不良风险或直接导致营养不良。上述心理或生理应激都会反映到患者的营养上面来，患者食欲下降、摄食减少，甚至绝食，体重下降，肌肉减少。
营养不良与生理、心理应激关系密切。生理、心理应激是营养不良的重要发病因素，反过来，营养不良又导致或加重生理、心理应激，从而形成恶性循环。临床上营养不良患者的心理障碍以抑郁多见。Zhu C 等【16】以营养风险筛查2002（nutritional risk screening 2002，NRS 2002）、PG-SGA及心理痛苦温度计分别检测肿瘤患者的营养不良风险、营养不良及心理状况，发现肿瘤患者心理障碍的发生率为39.5 %，营养诊断（NRS 2002、PG-SGA）评分与心理障碍密切正相关，评分越高，心理问题越严重。营养不良患者心理问题显著高于无营养不良患者（46.7%vs34.9%，p＜0.001）【5】。
应激相关心理社会因素（stress-related psychosocial factors，SPF）与肿瘤发生、发展及预后密切相关。Chida Y等【17】的Meta分析发现，165项研究提示SPF在健康人群中与肿瘤的高发病率有关（p=0.005），330项研究提示SPF与罹患肿瘤之后的低生存率有关（p＜0.001），53项研究提示SPF与肿瘤患者的高死亡率相关（p ＜0.001）。亚组分析显示，紧张的生活经历（stressful life experiences）与肿瘤患者的不良预后及高死亡率有关，但是与肿瘤高发生率无关。易受压力的个性（stress-prone personality）、不良应对方式（unfavorable coping styles）、负性情绪反应（negative emotional responses）及不佳生活质量与肿瘤的高发生率、低生存率、高死亡率密切相关。肿瘤特异性分析显示，SPF与肺癌的高发病率有关，与乳腺癌、肺癌、头颈部癌、肝胆肿瘤、淋巴及血液系统肿
