右江民族医学院毕业实习个人联系申请表

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右江民族医学院毕业实习个人联系申请表

姓 名 性别 出生年月

年级班别 专业

家庭住址

学生联系电话 手机 座机

位 名 称

教学管理部门名称

联系人 办公电话、传真

年 月 日

院(系)部意见

负责人签字:

年 月 日

负责人签字:

年 月 日

负责人签字:

年 月 日

知 1、本科专业学生,联系的实习单位应是三级医院或其它医学院校的附属、教学、实习医院。

2、学生需有实习单位开具的愿意接收本人实习的介绍信及医院的情况简介,主要了解医院的规模、科室设置、带教情况,符合条件者方可允许。

右江民族医学院个人联系实习点学生保证书

院(系): 专业: 班级:

院(系)联系人: 电话:

实习时间: 年 月 日至 年 月 日

姓名 性别 生源地

实习地点 实习期间电话

家庭住址、工作单位及电话

申请理由

保证做到 1、认真完成学校布置的临床实习任务;

2、服从实习单位的安排,听从带教老师的指导,做到不旷工、不迟到、不早退,有事要及时汇报;

3、认真履行工作职责,遵守职业道德,树立良好的医德医风;

4、实习期间,个人财产、安全、住宿自己负责;

5、实习单位所要交纳的实习费用,除学校统一交纳的实习费之外,其它费用自己承担;

6、每月向辅导员汇报学习、工作、纪律、安全等方面情况。

学生签名: 年 月 日

家长意见

注:家长意见栏请写明以下内容:

(1) 是否已同意子女自行联系实习;

(2) 家长要怎样做好子女实习期间学习、纪律、安全的监督教育;

(3) 家长要与子女及学校学生管理部门保持经常性联系。如家庭地址、电话有变更请及时通知学校。