门诊病历书写考核评分标准

编号项目分值缺陷内容缺患者姓名；性别；体现出生年月日缺药物过敏史缺就诊医院；日期；科别缺主诉主诉描述欠准确不能导出第一诊断用诊断代替主诉无现病史与主诉不相关、不相符未能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程重点不突出、层次不分明、概念不明确、运用术语不准确无所需的鉴别诊断内容无现病史未描述治疗后自觉症状、治疗效果不能明确诊断的无鉴别诊断内容缺与本次疾病相关的既往史缺重要药物过敏史缺与疾病相关的个人史、婚育史、家族史初诊缺阳性体征和必要的阴性体征须描述治疗后自觉症状变化、治疗效果，不能明确诊断的需有鉴别诊断内容。基本要求

须记录阳性体征和必要的阴性体征。12病人就诊的主要症状、体征及持续时间，要求重点突出、简明扼要、能导出第一诊断，原则上不用诊断名词。初诊复诊须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程（包括他院诊治情况及疗效）；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。有所需的鉴别诊断内容。

既往史附件一：上海地区病历质量考核评价标准考核表（门诊部分）

53

4一般项目主诉现病史（选一项）8分10分

10分

7分10分病历封面必须有患者姓名；性别；体现出生年月日；药物过敏史。每次就诊必须有就诊医院及日期；科别。

记录重要或与本次诊断相关的既往史；及与疾病相关的个人史、婚育史、家族史。（复诊无需既往史）查体（选一项）复诊缺初诊阳性体征的复查及新的阳性体征6辅助检查5分未记录与本次疾病相关的辅助检查及结果缺诊断诊断不规范或不全处理与诊断不相关未记录记录所开各项辅助检查项目药品未记录药名、剂量、总量、用法未记录向病人交代的重要注意事项未按规定书写抢救记录无医师签名有医师签名但无法辨认，又无处方章修改不规范字迹潦草，无法辨认处理15分

病历书写须记录与本次疾病相关辅助检查及结果。须记录初诊阳性体征的复查及新的阳性体征。5

87诊断

注：对于复诊配药病人，经接诊医生判断目前病情稳定，继续原用药的患者：无需参照以上标准，仅需写明“XX病病情稳定，维持原治疗方案”处理中写清“药品的药名、剂量、总量、用法，及相关处理内容”。10分

门诊病历规范和评价细则

病历作为医疗服务过程中的重要组成部分，对于患者的诊疗效果和医院的医疗质量评价具有重要意义。规范和完善门诊病历的书写和评价细则，可以有效提高医疗服务质量，保障患者权益。本文将针对门诊病历的规范和评价细则进行论述，以期引起相关医疗机构和从业医师的重视和关注。

一、门诊病历书写规范

门诊病历书写规范是指医师在进行门诊诊疗服务时，按照统一的标准和规定，对患者的病情、诊断、治疗方案等进行详细记录，以备后续参考和查阅。以下是门诊病历书写规范的基本要求：

1. 基本信息：病历首部应包括患者姓名、性别、年龄、就诊时间等基本信息，以便于核对患者身份和追溯诊疗过程。

2. 主诉和现病史：对患者主诉的症状和病情进行准确、详细的记录，包括发病时间、病情变化和相关检查结果等信息。

3. 既往史和个人史：记录患者过往病史、手术史、药物过敏史等相关信息，以及与病情有关的个人生活史，如吸烟、饮酒等。

4. 体格检查：记录医师对患者进行的体格检查结果，包括常规检查和特殊检查，如血压、心肺听诊、腹部触诊等。

5. 辅助检查：对患者进行的各种检查结果进行准确记录，包括化验、影像学检查、病理等。 6. 诊断和鉴别诊断：对患者的病情进行准确判断和诊断，并与其他可能的疾病进行鉴别。

7. 治疗方案和用药建议：对患者的治疗方案和用药建议进行明确描述，包括药物名称、剂量、用法等。

8. 随访计划：对患者的随访计划进行详细规划，包括复查时间、频率以及进一步治疗方案等。

二、门诊病历评价细则

门诊病历评价细则是指对医师书写的门诊病历进行评价和审核的标准和要求，以保证病历的质量和准确性。以下是门诊病历评价细则的主要内容：

1. 病历完整性：病历应包括患者基本信息、主诉和现病史、既往史和个人史、体格检查、辅助检查、诊断和鉴别诊断、治疗方案和用药建议、随访计划等，各项内容应完整、准确。

2. 病历规范性：病历书写应按照统一的标准和规范进行，各项内容应符合医疗行业的规定和要求，避免出现模糊、不清晰或错误的信息。

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精选资料，欢迎下载 德江县民族中医院医疗质量管理与持续改进实施方案

医疗质量管理是医疗管理的核心，为加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全，根据《三级中医院评审标准及实施细则》及有关规定的要求，结合医院实际，特制定本方案。

一、基本概念

（一）医疗质量

医疗质量：指按照医疗质量形成的规律和有关法律、法规要求，运用现代科学管理方法，对医疗服务要素、过程和结果进行管理与控制，以实现医疗质量系统改进、持续改进的过程。

医疗质量控制包括医疗指标、规章制度、病历书写质量、培训与考核、医患沟通及知情告知、医疗安全和医疗风险监控六个部分。

（二）质量管理

1.基础质量：是满足医疗工作要求的各要素所进行的质量管理，其要素包括：人员、技术、物资、时间、制度等；

2.环节质量：是对各环节的具体工作实践所进行的质量管理。

3.终末质量：指医疗质量管理的最终结果，主要指标获取依据：1）卫办医政函〔2011〕54号-三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）；2）医院管理评价指南（2008年版）。主要统计指标包括：Ⅰ、安全类指标：1）输血反应发生率；2）医院内压疮发生率；3）新生儿产伤发生率；4）阴道分娩产妇产伤发生率；5）手术过程中异物遗留发生率；6）医源性气胸发生率；7）医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率；8）医院内跌倒/坠床发生率；9）剖宫产率。

Ⅱ、重返类指标：1）患者出院31天内再住院率；2）手术患者重返手术室再次手术总发生率。Ⅲ、死亡类指标：住院患者死亡率。

Ⅳ、手术并发症类指标：1）手术患者并发症发生率；2)手术患者手术后肺栓塞发生例数；3)手术患者手术后深静脉血栓发生率；

门诊病历绩效考评制度范本

一、总则

第一条 为了提高门诊病历质量，规范病历管理，确保医疗安全，根据国家中医药管理局《中医病案规范（试行）》及相关法律法规，制定本制度。

第二条 本制度适用于门诊部及各临床科室对门诊病历的绩效考评。

第三条 门诊病历绩效考评应以客观、公正、公平为原则，全面评估医务人员在门诊病历书写、管理、质控等方面的表现，促进医疗质量的持续改进。

二、考评内容

第四条 门诊病历绩效考评内容主要包括：病历质量、病历时效、病历管理、质控参与、继续教育等五个方面。

1. 病历质量：包括病历的完整性、准确性、规范性和逻辑性。

2. 病历时效：包括病历的书写、审核、归档时间。

3. 病历管理：包括病历的保存、借阅、复制、销毁等管理措施。

4. 质控参与：包括参与病历质量控制活动的次数、效果。

5. 继续教育：包括病历相关知识的培训、考核情况。

三、考评指标与分值

第五条 门诊病历绩效考评指标及分值设置如下：

1. 病历质量（40分）：完整性（10分）、准确性（10分）、规范性（10分）、逻辑性（10分）。

2. 病历时效（20分）：书写时间（5分）、审核时间（5分）、归档时间（10分）。

3. 病历管理（10分）：保存措施（5分）、借阅管理（3分）、复制管理（2分）、销毁管理（1分）。

4. 质控参与（10分）：活动次数（5分）、活动效果（3分）、个人表现（2分）。

5. 继续教育（10分）：培训次数（5分）、考核成绩（3分）、应用情况（2分）。 四、考评方法与流程

第六条 门诊病历绩效考评采用月度评估、季度汇总、年度总评的方式进行。

1. 月度评估：由门诊部及临床科室对本科室门诊病历进行自评、互评，形成评估报告。

2. 季度汇总：门诊部对各科室评估报告进行汇总，形成季度考评结果。

3. 年度总评：门诊部对全年考评结果进行总结，形成年度考评报告。

五、奖惩措施

第七条 门诊病历绩效考评结果作为医务人员年度考核、职称晋升、评先评优的重要依据。