医疗核心制度2015年打印版

1 重庆市第五人民医院医疗核心制度 一、首诊负责制度 第一次接诊的医师或科室为首诊医生或科室 1、凡门诊首诊患者，接诊医师应及时接待，按规定书写门诊病历，进行常规诊疗，做出诊

断和进行必要的处理。 2、对急、危、重患者，首诊医师要立即进行抢救，并报上级医师和科主任。 3、对诊断不明的危重患者，应留急诊观察室进行检查和处理。必要时，应请院内外会诊或转院治疗。需要转送的危急重症生命垂危患者,应待生命体征平稳后再收入相应病房，并派医务人员护送。 4、首诊医师应尊重分诊人员的分诊，分诊如有不当之处，应在诊治患者后提出意见。 5、科室间应密切配合，决不允许相互推诿、延误诊治。 6、入院治疗的患者，应按主要病种收入相应的科室。如因诊断不清而误收者，病房应先行处理，并请有关科室会诊，待明确诊断后转科转院。各病房不得以任何理由拒收新入院患者，如确实无法安置者应及时报告科主任或医务科进行协调处理。 7、特殊病例本院无法救治，要给予相应紧急处置，报医务科联系好转院事宜，待生命体征平稳后在医护人员护送下转院。

附：首问负责制 1、首问负责是指第一位接受询问的医务工作人员对所提出问题，应负责详细耐心解答，或介绍到相关部门或指点到相关地点。 2、首问负责制度形式包括：面对面回答询问、回答电话咨询、受理来信来访。 3、总体要求：不管在任何场所，不管遇到任何形式的提问，无论其事是否与自己有关，都应耐心解答，或将其介绍到相关部门或指点到相关地点。 4、具体要求： （1）属于本人职责范围内的问题，要立即给予答复； (2)属于本部门职责范围内的问题而当事人不能答复的，需立即请示本部门领导，按领导指示答复； (3)不属于本部门、本人职责范围内的问题，不得推诿，要积极将提问者指引到相关部门， 2

直到有人接待； (4) 对于来信来访或其他不能马上回答的问题，一定要记录首次接待时间，并按医院有关规定按时答复。

二、三级医师查房制度 1、在临床科室的整个医疗活动中，必须履行三级负责制，逐级负责，逐级请示，即主治医师应对住院医师的诊疗工作负责，副主任医师、主任医师应对主治医师的诊疗工作负责。 2、医师三级负责制体现在查房、手术、急诊、值班、抢救、解决疑难、医疗文件书写、质量管理等方面。 3、在各种诊疗活动中，下级医师应及时向上级医师汇报，并听取上级医师的指导意见，上级医师有责任查询下级医师的工作，上通下达，形成一个完整的诊疗体系。 4、经治医师应随时对危重患者的病情变化进行观察，并及时处理，必要时可请上级医师临时查房。下级医师必须认真执行上级医师的指示，若下级医师不请教上级医师，主观臆断，对患者做出不正确的诊断和处理，由下级医师负责；上级医师应及时应下级医师的请求前往诊视患者,并承担由此发生的医疗责任，擅自不来者,承担所有后果；若下级医师不执行上级医师的指示，擅自更改或拖延而延误诊治，甚至造成不良后果，由下级医师负责。 5、下级医师必须准确执行上级医师的医嘱,对于有争议的问题应请更高级的医师或科主任进行处理,若下级医师对上级医师的处理意见持不同见解时，仍应执行上级医师的决定，事后再与上级医师进行学术探讨。 6、查房时要自上而下逐级严格要求。对一般新收患者，主治医师应在48小时内查房，副主任医师、主任医师或科主任查房应在3日内完成。对急诊危重入院患者，副主任医师、主任医师或科主任查房应在24小时内完成。对特殊患者根据情况随时要求上级医师查房，上级医师不得推诿。 7、经治医师应对所管患者每天查房两次以上，并做好上级医师查房前准备工作，如病历、X光片，各项有关检查报告单及所需要的检查器材等。经治医师要报告简要病史、当前病情并提出需要解决的问题。上级医师应根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。 8、查房的内容： （1）科主任行政查房、主任医师（副主任医师）查房制度 ① 科主任每周进行大查房1-2次，主任医师查房每周1-2次，应有主治医师、总住院医师、 3

住院医师、进修医师、实习医师、护士长和有关人员参加；节假日必须有副主任医师或主治医师以上职称医生坚持查房。 ② 解决疑难病例、审查新入院及危重病人的诊疗计划，决定重大手术及特殊检查、新的治疗方法及参加全科会诊。 ③ 抽查医嘱、病历及护理质量，发现缺陷，改正错误，指导实践，不断提高医疗水平。 ④ 利用典型、特殊病例进行教学查房，以提高教学水平。 ⑤ 听取医师、护士对医疗、护理工作及管理方面的意见，提出解决问题的办法或建议，以提高管理水平。 （2）主治医师查房制度 ① 每日查房一次，应有本病房总住院医师、住院医师或进修医师、实习医生、责任护士参加。 ② 对所主管病人分组进行系统查房，确定诊断、治疗方案以及手术方式和进一步检查措施，了解病情变化并进行疗效评定。 ③ 对危重病人应随时进行巡视检查和重点查房，如有总住院医师、住院医师邀请应随喊随到，提出有效和切实可行的处理措施，必要时进行晚查房。 ④ 疑难危急病例或特殊病例，应及时向科主任汇报并安排主任医师或副主任医师查房。 ⑤ 对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房，结合实际，系统讲解，不断提高下级医师的业务水平。 ⑥ 系统检查病历和各项医疗记录，详细了解诊疗进度和医嘱执行情况，严密观察治疗效果等，及时发现问题和处理问题。 ⑦ 检查总住院医师、住院医师、进修医师医嘱，避免和杜绝医疗差错事故的发生，签发会诊单、特殊检查申请单、特殊药品处方，检查病历首页并签字。 ⑧ 注意倾听医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食以及医院管理等各方面的意见，协助护士长搞好病房管理。 ⑨决定病人出院、转科等问题。 （3）住院医师查房制度 ① 对所管的病人每日至少查房两次，一般要求上、下午下班前各巡视一次和晚查房一次，危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数，发现病情变化及时处理，做好记录，向上级医师汇报。 ② 对危急、疑难的新入院病例和特殊病例及时向上级医师汇报。 4

③ 及时修改实习医师书写的病历和各种医疗记录，审查和签发实习医师处方和化验检查单，及时落实会诊意见并分析各项检查结果的临床意义。 ④ 向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、手术步骤、疗效判定及医疗操作要点。 ⑤ 检查当日医嘱执行情况、病人饮食及生活情况，并主动征求病人对医疗、护理和管理方面的意见。 ⑥ 做好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告病例。

三、疑难病例讨论制度 1、凡遇诊断不明，治疗困难或有经验教训可吸取的病例，均应进行疑难病例讨论。 2、疑难病例讨论可以科室单独举行，也可以全院联合举行。对需要全院讨论的疑难病例，由科室提出申请，医务科组织相应科室进行讨论。 3、举行疑难病例讨论时，经治医师必须事先做好充分准备，提前书写病历摘要交医务科审核，并将X光片、CT、MRI等影像学资料按时间顺序收集准备。 4、疑难病例讨论先由经治医师报告病史以及诊治情况，明确提出讨论目的。讨论一般由主任医师主持，并做出最后总结。 5、疑难病例讨论应由经治医师在疑难病例讨论记录本上作好记录。

四、会诊制度 凡遇疑难病例，应及时申请会诊。 1、科内会诊 对本科内较疑难或对科研、教学有意义的所有病例，都可由主治医师主动提出，（副）主任医师或科主任召集本科有关卫生技术人员参加，进行会诊讨论，以进一步明确和统一诊疗意见。会诊时，由经治医师报告病历并分析诊疗情况，同时准确、完整地做好会诊记录。 2、科间会诊 （1）门诊会诊 根据病情，若需要他科会诊或转专科门诊者，须经本科门诊年资较高的医师审签，由患者持门诊病历，直接前往被邀科室会诊。会诊医师应将会诊意见详细记录在门诊病历上，并同时签署全名；属本科疾病由会诊医师处理，不属本科患者可回转给邀请科室或再请其他有关科室会诊。 5

（2）病房会诊 申请会诊科室必须提供简要病史、体检、阳性辅助检查结果，以及初步诊断、会诊目的与要求，并将上述情况认真填写在会诊单上。主治医师签字后，送往会诊科室。被邀请科室按申请科室的要求，派主治医师或总住院医师或指定医师前往，急诊被邀请人员必须随请随到,会诊医师接到会诊单后10分钟内到达会诊科室；院内平诊会诊应在24小时完成。会诊时经治医师应陪同进行，以便随时介绍病情，听取会诊意见，共同研究治疗方案，同时表示对被邀医师的尊重。会诊医师应以对患者完全负责的精神和实事求是的科学态度认真会诊，并将检查结果、诊断及处理意见详细记录于会诊单上。如遇疑难问题或病情复杂病例，会诊医师应立即请上级医师或科主任协助会诊，尽快做出诊疗并提出具体意见，供兄弟科室参考。对待患者不得敷衍了事，更不允许推诿扯皮延误治疗。申请会诊尽可能不迟于下班前一小时（急症例外）。被邀请科室的会诊医师可根据患者病情提出转科意见，申请科室将承担不执行转科意见后发生的一切医疗责任。 （3）术中会诊 手术者在术中发现困难，或发生意外情况，或改变手术预定方式，必须请上级医师术中会诊，现场指导以确保医疗安全，被下级医师要求上台帮助的上级医师不得以任何理由推诿，需集体讨论时应报告科主任。被邀请的各级医师必须立即前往，擅自不来造成不良后果者，将承担由此发生的医疗责任。 （4）急诊会诊 对本科难以处理急需其他科室协助诊治的急、危、重症的患者，由经治医师提出紧急会诊申请，并在申请单上注明“急”字，会诊医师接到会诊单后10分钟内到达会诊科室。在特别情况下，可电话邀请，也可直接报医务科，由医务科协调。会诊医师应迅速到达申请科室进行会诊。会诊时，申请医师必须在场，配合会诊抢救工作。 （5）院内会诊 疑难病例需多科会诊者，由科主任提出，经医务科同意，邀请有关医师参加。一般应提前1－2天将病情摘要、会诊目的、会诊时间及邀请会诊人员报医务科。医务科通知有关科室及人员。会诊由申请科室的科主任主持，医务科参加，必要时业务院长参加。主治医师汇报病史，经治医师作会诊记录，并认真执行会诊确定的诊疗方案。 （6）院外会诊 本院不能解决的疑难病例，可聘请外院专家来院会诊。由科主任提出申请，报医务科。医务科与有关医院联系，邀请相关专家，确定会诊时间，并负责安排接待事宜。会诊由科主