免疫抑制剂在肾病中的应用

来氟米特联合醋酸泼尼松片治疗难治性肾病综合征患者60例的疗效分析

摘要】目的：探讨来氟米特联合醋酸泼尼松治疗难治性肾病综合征的临床疗效。方法：选取60例难治性肾病综合征患者随机分为两组（n=30），采用醋酸泼尼松治疗的为参照组，采用来氟米特+醋酸泼尼松治疗的为研究组，比较两组患者的临床疗效。结果：治疗前两组患者的24h尿蛋白定量、BUN、Scr指标对比差异不明显（P>0.05），治疗后研究组的上述指标改善程度与治疗总有效率明显优于参照组，且患者的不良反应发生率明显低于参照组，组间数据比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论：来氟米特+醋酸泼尼松治疗难治性肾病综合征，能有效改善患者肾功能，且用药安全性高，适合在临床上推广。 【关键词】肾病综合征；来氟米特；醋酸泼尼松 【中图分类号】R692.3 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2018）07-0177-02 Efficacy analysis of leflunomide combined with Prednisone Acetate Tablets in the treatment of 60 patients with refractory nephrotic syndrome 【Abstract】Objective Discuss Clinical efficacy of leflunomide combined with prednisone acetate in the treatment of refractory nephrotic syndrome.Methods Selection 60 patients with refractory nephrotic syndrome were randomly divided into two groups (n=30), the prednisone treatment for the reference group with leflunomide combined with prednisone treatment as the study group, compared two groups of patients with clinical curative effect.Results Two groups of patients before treatment, 24h urinary protein, BUN, Scr compared with no significant difference (P>0.05), the total efficiency was significantly better than the control group and the degree of treatment to improve the above indexes in research group after treatment, and the incidence of adverse reaction was lower than the reference group. The data was compared between the two groups was statistically significant (P<0.05).Conclusion Treatment of refractory nephrotic syndrome by leflunomide combined with prednisone acetate, can effectively improve the renal function of patients, and the drug safety is higher, suitable for clinical promotion. 【Key words】Nephrotic syndrome;Leflunomide;Prednisone acetate 肾病综合征（NS）的发病原因较为复杂，其主要的病因为肾小球滤过率下降，肾小球基底膜通透性增强等，引发肾小球出现病理性改变。在临床上比较常见的肾病综合征包括高脂血症、低蛋白血症和水肿、尿蛋白等，而目前在临床中比较常用的治疗方式为糖皮质激素治疗。难治性肾病综合征指的是对糖皮质激素产生依赖，或者在足量激素治疗8至12周以上仍未得到缓解的肾病综合征[1]。糖皮质激素虽是治疗肾病综合征的主要药物，但由于难治性肾病综合征对糖皮质激素缺乏敏感反应，临床用药后无法取得良好的治疗效果，因此还需要采用免疫抑制剂来增强临床治疗效果。来氟米特作为新型的免疫抑制剂用于临床治疗中，近几年有研究认为其对难治性肾病综合征有显著的改善效果[2-3]。为了探讨来氟米特治疗难治性肾病综合征的实际疗效，安岳县人民医院特选取2014年1月至2017年2月收治的60例难治性肾病综合征患者为观察对象，通过给予患者来氟米特结合醋酸泼尼松治疗，观察患者用药后各项指标变化情况，分析适合用于临床推广的有效方案。具体报道如下。 1.资料与方法 1.1 一般资料 本次研究选取安岳县人民医院2014年1月至2017年2月收治的60例难治性肾病综合征患者为观察对象，按照随机分组原则将其分为参照组与研究组，每组各30例。参照组患者中男性18例，女性12例，年龄56～77岁，平均年龄（68.6±4.5）岁；病程8～27个月，平均病程（21.3±3.7）个月；研究组患者中男性16例，女性14例，年龄58～79岁，平均年龄（69.5±4.3）岁；病程10～30个月，平均病程（23.2±2.8）个月。此次研究纳入的所有患者均经临床诊断，并被确诊为难治性肾病综合征，且均有签署知情同意书（知情同意书由安岳县人民医院伦理委员会制定）。排除患有精神疾病患者，3个月内使用过免疫抑制剂治疗且存在严重的肝功能、代谢功能异常者，处于哺乳期或者妊娠期的特殊患者。 1.2 方法 1.2.1参照组采用醋酸泼尼松治疗，醋酸泼尼松（浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H33021207）口服，用量为1mg/（kg?d），治疗8周可逐渐减少用量。 1.2.2研究组采用醋酸泼尼松联合来氟米特治疗，醋酸泼尼松的用法及用量同参照组一样，来氟米特（国药准字H20050175，福建汇天生物药业有限公司）的初始用量为每天50mg，1天1次，服用3天后改为：每次20mg，每天1次，连续服用半年后逐渐降低用量。 1.3 观察指标及疗效判定 研究将两组患者治疗前后的血肌酐（Scr）、尿氮素（BUN）、24h尿蛋白定量、治疗总有效率与不良反应发生率作为临床观察指标。疗效评定标准：（1）无效：患者的临床症状、肾功能未得到任何改善，甚至病情加重；（2）有效：患者的临床症状和肾功能有所改善，24h尿蛋白定量下降程度>15%，A1b（白蛋白）有所上升；（3）显效：患者的临床症状消失，24h尿蛋白定量<1.5g，A1b明显升高，肾功能恢复正常或显著改善；（4）完全缓解：患者的临床症状消失，24h尿蛋白定量<0.3g，A1b>30g/L，肾功能恢复正常。 1.4 统计学分析 将研究所得数据均采用统计学软件SPSS 22.0进行分析处理，计数资料用例数（n，%）表示，计量资料用（x-±s）表示，组间数据对比差异检验用χ2和t值表示，P<0.05表示组间数据对比差异有统计学意义。 2.结果 2.1 两组患者治疗前后的SUN、Scr、24h尿蛋白定量指标对比两组患者治疗前的Scr、SUN及24h尿蛋白定量指标对比差异无统计学意义（P>0.05），治疗后，研究组的以上各项指标观察值均明显低于参照组，组间数据比较差异有统计学意义（P<0.05），详细情况如表1所示。

膜性肾病治疗指南膜性肾病（Membranous nephropathy）是一种以肾小球基底膜肾小球损伤为特征的肾脏疾病，其临床特点是肾病综合征，具有高蛋白尿、低蛋白血症和水肿等症状。

膜性肾病的治疗主要包括药物治疗和支持性治疗。

以下是膜性肾病治疗的指南：1.药物治疗：-常用的一线药物是ACEI/ARB（血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂），用于控制高血压和减少肾脏蛋白丢失。

同时，它们还具有减少蛋白尿的作用。

-有些患者可能需要使用免疫抑制剂，如糖皮质激素和细胞毒药物。

糖皮质激素，如泼尼松，可减少肾小球蛋白尿和炎症反应。

细胞毒药物，如环磷酰胺和环孢素，可抑制免疫反应并降低蛋白尿。

- 对于无法耐受或无反应的患者，可考虑使用雷米刚（Rituximab）或人工免疫球蛋白（Intravenous Immunoglobulin），以减少肾小球蛋白尿。

2.支持性治疗：-对于肾功能不全的患者，特别是伴有水肿和高血压的患者，应进行液体平衡和电解质调节，以减轻症状和维持肾功能。

-高脂血症是膜性肾病患者的常见合并症，因此需要密切监测血脂并进行必要的调节，如限制饱和脂肪酸和胆固醇的摄入，并使用降血脂药物。

-心血管疾病是膜性肾病患者的主要死亡原因之一，因此应进行心血管风险评估，并给予适当的预防，如使用抗血小板药物和控制血压。

3.近年来的新治疗：-近年来，人们对膜性肾病的治疗进行了深入的研究，并取得了一些新的进展。

其中包括对免疫抑制治疗的优化，如联合应用糖皮质激素和环孢素，并在需要时加入其他免疫抑制剂。

- 另外，一些新型药物如B淋巴细胞抗原（CD20）抗体奥利司他韦（Olxacarbazepine）和复显海马霉素（Remidoxyl）等，也被证实对膜性肾病具有一定的疗效。

总的来说，膜性肾病的治疗主要以控制症状、保护肾功能和降低并发症为目标。

早期诊断和治疗对于预防或延缓疾病进展非常重要。

同时，临床医生也应根据患者的具体情况制定个体化的治疗方案，并定期随访评估疗效和调整治疗方案。

膜性肾病治疗指南膜性肾病是一种常见的肾小球疾病，其特点是肾小球基膜的膜性增厚和肾小球滤过膜损伤。

该疾病被分为原发性和继发性两种类型，原发性膜性肾病并没有明确的原因，而继发性膜性肾病则由其他疾病引起，如系统性红斑狼疮、糖尿病等。

下面是膜性肾病的治疗指南。

1.原发性膜性肾病的治疗：- 糖皮质激素：对于病情较重的患者，常常采用大剂量的糖皮质激素进行治疗。

一般情况下，开始治疗时每天口服泼尼松60-80mg，然后逐渐减量至10-15mg/d，并维持治疗几个月至一年的时间。

-免疫抑制剂：如果患者对糖皮质激素不敏感或者病情进展迅速，可以考虑联合应用免疫抑制剂，如环磷酰胺或环孢素A等。

这些药物的使用需要监测血常规、肝肾功能及药物浓度等指标。

-血浆置换：对于病情急剧进展、严重水肿或肾功能急剧减退的患者，血浆置换是一种有效的治疗方法。

血浆置换可以清除体内的免疫复合物，减轻肾小球的炎症反应，并改善症状和肾功能。

-阿利西酮：一种口服免疫抑制剂，近年来被用于治疗膜性肾病。

研究表明，阿利西酮可以通过抑制B淋巴细胞的增殖和免疫球蛋白的合成来改善肾功能。

2.继发性膜性肾病的治疗：-基础疾病治疗：对于继发于其他疾病的膜性肾病，需要首先治疗其基础疾病，如系统性红斑狼疮、糖尿病等。

有效控制基础疾病的活动有助于减轻肾脏病变和改善肾功能。

-免疫抑制剂：对于继发性膜性肾病，特别是由系统性红斑狼疮等自身免疫性疾病引起的膜性肾病，可以考虑使用免疫抑制剂进行治疗。

常用的免疫抑制剂包括环磷酰胺、环孢素A等。

-血浆置换：对于继发性膜性肾病患者，血浆置换也可以用于清除体内的免疫复合物，减轻肾小球的炎症反应，并改善肾功能。

-药物治疗：继发性膜性肾病的治疗还可以考虑使用糖皮质激素、ACE抑制剂或ARB等药物以改善肾功能和减轻症状。

无论是原发性膜性肾病还是继发性膜性肾病，治疗的原则是控制病情、改善肾功能，并预防肾衰竭的发生。

除了药物治疗，患者还需要注意饮食控制，适当减轻蛋白质和盐的摄入，合理补充营养。

《中国肾移植受者免疫抑制治疗指南》要点《柳叶刀》发表了首个中国慢性肾疾病横断面调查研究结果，数据显示我国慢性肾疾病总患病率为10.8％，预计有1.195亿患者；随着年龄增长，慢性肾病患病率逐渐升高。

肾移植作为终末期慢性肾衰竭患者最理想的肾脏替代疗法，在全球范围内迅速推广。

中国肾移植科学登记系统数据中心（CSRKT）统计数据表明，2015年我国共完成肾移植手术7131例，仅次于美国居世界第2位。

随着手术技术的成熟和新型免疫抑制剂的应用，肾移植的近期存活率得到显著提高，国内大中心1年移植肾存活率已普遍超过95％，但是肾移植的远期存活情况仍然不容乐观，移植后期受者的排斥反应和免疫抑制治疗仍是临床面临的重要问题。

为解决临床实际问题，提高临床医师对肾移植受者免疫抑制治疗的认识，规范国内肾移植受者管理，帮助医师在肾移植临床实践中做出合理决策，我们组织专家制订了《肾移植受者免疫抑制治疗指南（2016版）》（以下简称“指南”）。

本指南以《2009版改善全球肾病预后组织（KDIGO）肾移植受者管理指南》为主要参考，结合我国的临床实践经验，希望能为相关临床科室提供工作指引。

1 免疫抑制诱导治疗1 1 诱导治疗方案推荐1：推荐在肾移植术前或术中即开始联合应用免疫抑制剂（1A）。

推荐2：推荐将使用抗体诱导治疗纳入肾移植受者的初始免疫抑制方案中（1AA）。

（1）推荐将IL-2RA作为诱导治疗的一线用药（1B）。

（2）对排斥反应风险较高的肾移植受者，建议使用淋巴细胞清除性抗体［如家兔抗胸腺细胞球蛋白（rATG）、抗胸腺细胞球蛋白Fresenius（ATG-F）］进行诱导治疗（2B）。

1 2 急性排斥反应的危险因素推荐3：基于临床研究证据，肾移植受者的急性排斥反应危险因素如下：（1）人类白细胞抗原（HLA）错配位点较多（A级）；（2）受者较年轻（B级）；（3）供者年龄较大（B级）；（4）群体反应性抗体（ＰＲＡ）＞0（B级）；（5）术前存在或术后出现供者特异性抗体（B级）；（6）血型不匹配（Ｂ级）；（7）移植肾功能延迟恢复（B级）；（8）冷缺血时间＞24ｈ（C级）。

联合应用低分子肝素和免疫抑制剂治疗肾病综合征的疗效观察杨容华;郭桂琴【期刊名称】《当代医药论丛》【年(卷),期】2014(000)008【摘要】探讨联合应用低分子肝素和免疫抑制剂治疗肾病综合征（NS）的临床疗效。

方法：将72例肾病综合征患者按照1：1的比例分为观察组和对照组，每组各36例患者。

为对照组患者采用免疫抑制剂（他克莫司）进行治疗，为观察组患者在采取上述疗法的同时应用低分子肝素和卡托普利进行治疗，对比观察其临床疗效。

结果：在进行治疗后，观察组患者的TG、24h尿蛋白量、ALB、Scr及BUN 等指标的改善程度明显优于对照组患者，差异显著(P<0.05)，有统计学意义。

观察组患者病情的缓解率为91.67%，对照组患者病情的缓解率为72.22%，观察组患者病情的缓解率明显高于对照组患者，差异显著（P<0.05），有统计学意义。

结论：联合应用他克莫司和低分子肝素治疗肾病综合征的疗效确切，可有效提高患者的临床治愈率，此法值得在临床上推广应用。

【总页数】2页(P247-248)【作者】杨容华;郭桂琴【作者单位】贵州省铜仁市第一人民医院内一科贵州铜仁 554300;贵州省铜仁市第一人民医院内一科贵州铜仁 554300【正文语种】中文【中图分类】R692【相关文献】1.低分子肝素联合泼尼松治疗小儿肾病综合征的疗效观察 [J], 白亚杰;朱翠敏;李琛;刘秀芬2.免疫抑制剂联合血液透析治疗原发性肾病综合征并发急性肾功能衰竭的疗效观察[J], 邵海英3.低分子肝素钠联合川芎嗪注射液治疗早发型重度子痫前期并发妊娠期肾病综合征的疗效观察 [J], 刘静;张志英;李丹4.低分子肝素联合泼尼松治疗小儿肾病综合征的疗效观察 [J], 陈红艳5.温肾利水方联合免疫抑制剂治疗难治性肾病综合征疗效观察 [J], 王延辉;沈蓓莉;曲青山;刘瑞勇;刘变玲因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。

临床膜性肾病发生机制、标准治疗方案、进展风险分层治疗、免疫抑制剂用药期间监测及新型生物制剂膜性肾病（membranous nephropathy，MN）分为特发性膜性肾病（idiopathic MN, IMN）和继发性膜性肾病（secondary membranous MN, SMN），成人 MN 中 IMN 约占 75%，SMN 约占 MN 的 18%～20%。

MN 大多起病隐匿，大量蛋白尿是主要临床特点，其诊断主要依赖于肾活检，若早期未及时诊断并给予针对性的治疗易发展为肾病综合征。

30%～35% 的 MN 可自行缓解，30%～40% 在 5～15 年内发展为终末期肾病。

发生机制MN 是一种免疫球蛋白（主要是 IgG4）和补体成分（主要为 C3）沉积在肾小球毛细血管壁上皮下导致基底膜弥漫性增厚的非炎性、免疫介导的肾脏病，是成人肾病综合征最常见的原因。

循环抗体与内源性足细胞抗原原位结合导致上皮下免疫复合物的形成，免疫复合物激活补体系统触发足细胞损伤。

循环抗体也可直接改变靶抗原的功能，增加膜屏障通透性，导致蛋白尿。

MN的靶抗原和自身抗体IMN 是一种器官特异性的自身免疫性肾病，位于足细胞的靶抗原被自身抗体识别，抗原抗体形成免疫复合物沉积于基底膜足细胞下，激活补体系统引起足细胞损伤脱落，导致基底膜通透性增加，进而出现大量蛋白尿。

多种足细胞的靶抗原可能与 MN 的发病相关（表 1），其中，磷脂酶 A2 受体（PLA2R）和Ⅰ型血小板反应蛋白 7A 域（THSD7A）是主要的靶抗原——PLA2R 和 THSD7A 在原发性膜性肾病的靶抗原中占比分别为 70%～80% 和 1%～5%。

根据靶抗原的检出情况，患者应接受与抗原相关的全身性疾病的临床评估。

表 1 MN 的主要靶抗原和相关疾病图 2 不同抗原在MN 患者中的大致检出率MN标准治疗方案支持治疗IMN 合并蛋白尿的患者均应接受支持治疗，主要措施包括降压、减少尿蛋白、调节血脂、抗凝。

来氟米特的作用机制及其在肾脏病中的应用
张红;杨章群
【期刊名称】《中国药业》
【年(卷),期】2008(017)001
【摘要】目的综述新型免疫抑制剂来氟米特对肾脏病的疗效、作用机理及临床应用价值.方法参考国内外有关文献资料,分析总结其在器官移植后抗排异、狼疮性肾炎、难治性肾病综合征等方面的治疗作用.结果与结论来氟米特对多种自身免疫性疾病和免疫介导性疾病有确切的疗效和良好的安全性,在风湿病、皮肤病、艾滋病和器官移植方面有广阔的应用前景.
【总页数】2页(P63-64)
【作者】张红;杨章群
【作者单位】河北大学附属医院,河北,保定,071000;河北大学附属医院,河北,保定,071000
【正文语种】中文
【中图分类】R979.5
【相关文献】
1.来氟米特在风湿免疫性疾病及肾脏疾病中的临床应用 [J], 史桃芬
2.来氟米特在肾脏疾病中的应用进展 [J], 曾艳
3.来氟米特在肾脏疾病中的应用进展 [J], 曾艳（综述）;周静（审校）
4.来氟米特在肾脏疾病中的应用进展 [J], 鹿旸;曾庆亚;李平;郝冬冬;刘昌华;徐道亮
5.探究来氟米特在风湿免疫性疾病及肾脏疾病中的应用价值 [J], 肖彩霞
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