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核心制度检查标准(科室参考)

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重庆三峡医药高等专科学校附属医院 医疗核心制度检查标准（供各科室自查及整改）

序号 考核项目 考核要点 考核方法及标准 得分 备注「 1 核心制度 知晓情况

随机抽查科室各级医师及医技人员 对卫

生管理法律法规及医疗质量和 医疗安全核心制度掌握情况；

抽查科室人员对医疗核心制度的掌握情况，每人至少 考核2项。核心制度1项不了解，每项扣2分，掌握 不全或有明显缺陷每人扣1分。 注：科室每位成员每月至少被督查 1次。

2 首诊负责 制度

1、 首诊医生不推诿病人，特别是对 急、危重病人的检查、诊断、治疗、 转科和转院等工作负责到底； 2、 首诊医生完成检诊和病历书写； 会诊前完成必要的处置； 3、 危急病人先抢救再办有关手续； 4、 首诊病例转诊符合程序规定和制 度；

1、 门诊日志登记不全扣1分，每超过3人次扣2分。 2、 抽查门急诊首诊病历2份，不合格每份扣1分；无 登记扣2分。 3、 了解首诊医师接待情况，不符合要求扣 1扣3分。 4、 该转诊的未按要求执行转诊制度，扣 2分。 5、 其它每项不合格扣2分。 6对转科、转院流程不掌握的每人扣 2分 7、在转科、转院过程中，无上级医师会诊并同意的， 每人扣1分。 注：科室每位成员每月至少被督查 1次。

3 三级医师 查房制度 、各级医师按规定查房； 2、 查房内容符合要求； 3、 查房规范，人员齐全，站位正确， 准备充分； 4、 保护患者隐私和知情同意权。

1、 每人抽查2份运行病历（外科抽查术后病历、内科 抽查住院10天左右病历）， 2、 查看查房制度落实情况：入院48小时内无主治医 师查房记录，每份扣1分；主治医师首次查房记录与 住院医师首次病程记录内容相同，每份扣 1分；主任 医师查房记录与住院医师首次病程记录相同的，每份 扣1分；主治医师查房记录每周少于 2次、（副）主 任医师查房记录每周少于1次的，发现1次扣1分。 3、 上级医师查房未签字扣0.5分 4 会诊制度 1、 申请会诊单填写清晰、主题明确， 程序准确，到位及时； 2、 急会诊、急诊科会诊、院内会诊 及时到位； 3、 会诊记录书写格式、内容符合要 求； 4、 院外会诊申请符合规定；

1、 检查会诊病历，检查会诊申请与记录，不合格扣 1-3 分； 2、 检查医师《会诊登记本》，不符合要求扣 1-3分； 3、 急会诊规定时间内不到位每位扣 2分。 4、 会诊记录不规范（会诊记录项目填写不全、病历摘 要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于简单、 字迹潦草不易辨认、缺签名等）每次扣 1分。 注：科室每位成员每月至少被督查 1次。

5 交接班制 度

1、 科室有交接班登记本，并规范执 行交接班制度； 2、 危重病例重点交接班，有记录可 查。

1、 无交接班记录本扣5分 2、 早交班无科主任参加的扣 2分/次 3、 医护交班内容不符的，每项扣1分； 4、 夜班有处置，但病历中未体现的，每例扣 5分 5、 交接班记录不规范的（病人病情描述不清、处置记 录不全或过于简单、字迹潦草不易辨认、无记录医师 签名等）扣0.5分/处 &缺一日交接班记录扣2分 7、 缺一例交接班记录扣0.5分 8、 交接班记录项目填写不全的，每例扣 0.2分。 9、 未按规定站位扣0.1分/人分 10、 危重病例交接班不符合规定扣2分 注：科室每位成员每月至少被督查 1次。

6 疑难病例 讨论制度

1、 各科有疑难病例讨论制度； 2、 疑难危重病例必须进行病例讨论。 3、 讨论人员、准备、程序、记录符 合要求；

1、 无疑难病例讨论本，扣5分； 2、 制度未执行扣10分， 3、 缺一例扣2分； 4、 参加疑难病例讨论的人员应有二级医师，每缺一级 医师参加每例扣1分（科室没有三级医师的除外）； 根据疑难病例情况，缺相关科室人员参加的，每例扣 1分； 5、 讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、讨论无 总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名）， 每例扣1分 注：科室每位成员每月至少被督查 1次。 7 急危重患 者抢救制 度

1、 危重病人的抢救工作应由主治医 师和护士长组织，重大抢救应由科主 任或院领导组织，并能开展工作； 2、 抢救设备齐全，流程合理 3、 抢救指征明确，效果评价适度， 有依据； 4、 各种记录及时，详细。

1、 查阅科室急救组织，如无扣5分 2、 抽查危重病例病历，抢救记录和医嘱及时完成，需 补记的内容应在抢救后6小时内完成，医嘱与记录保 持一致，1份不符合规定扣2分； 3、 无上级医师参与一次扣5分； 4、 无上级医师签一次扣1分 5、 重大抢救科主任未及时参加扣10分 &未及时向医院备案扣2分 注：科室每位成员每月至少被督查 1次。

8 术前讨论 制度

1、 有重大、疑难、新开展手术等讨 论记录和审批制度； 2、 二级及以上手术按规定进行讨论； 3、 特殊手术进行讨论； 4、 讨论人员、程序、内容，记录齐 全。

1、 重大、疑难、新开展手术，有审批，有讨论记录， 无讨论记录每例扣5分； 2、 抽查二级及以上手术病历每位成员2份，1份术前 未讨论扣5分； 3、 术前讨论记录不规范（无手术适应症或手术适应症 描述笼统，无针对性；无手术风险评估或对风险估计 不足；无手术意外或并发症、合并症处理预案；无医 师签名），每次扣1分。 4、 科室没有术前讨论登记，扣5分，记录不全扣1-2 分。 术者未参加讨论的扣1，无主持人、记录人签名扣0.5 分/处

9 死亡病例 讨论制度

1、 有死亡病例讨论制度； 2、 死亡病例一周内及时讨论； 3、 讨论程序、记录内容符合规范要 求。

1、 无讨论本扣20分 2、 缺一次死亡讨论记录扣20分 3、 未在规定时间内完成扣3分/例 4、 主持人无签字扣1分/例 5、 讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡 原因分析不足，无上级医师参加、讨论无总结意见、字 迹潦草不易辨认、无记录医师签名），每次扣 1分。 注：科室每位成员每月至少被督查 1次。 10 查对制度

1、 工作环节严格执行查对制度； 2、 有定期检查考核； 3、 有持续改进和整改措施。

1、 现场检查执行情况，执行不规范扣 2分； 2、 其它缺项每项扣2分。 3、 无持续改进和整改措施扣5分； 4、 查患者意见或投诉，每次扣2分 注：科室每位成员每月至少被督查 1次。

11 手术安全 核查制度

1、 各级医生、麻醉师按照手术安全

核查制度进行。 2、 有持续改进和整改措施。

1、 未执行扣2分 2、 核查表未填扣1分 3、 缺项扣0.5分/处 注：科室每位成员每月至少被督查 1次。

12 手术分级 管理制度

1、 各级医生按照手术分级管理制度 进

行手术申请、审批、操作； 2、 超范围手术要申报审批。

1、 每名管床医生检查至少2份病历，了解手术医生的 资质，专业，1例不符合规范扣5分； 2、 其它不符合规定每项扣2分。

13 新技术新 项目准入 制度

1、 执行新技术准入制度； 2、 新技术开展申请规范； 3、 新技术开展有安全保障措施； 4、 新技术开展有可仃性论证。

1、 未规范执行新技术准入制度扣 2分； 2、 开展新技术无审批扣10分。 3、 无安全保障措施扣5分。 4、 论证资料不全（无可行性论证及相应的风险预案） 扣3分； 5、 无季度评价及个案登记扣1分

14 危急值报 告制度

1、 医技科室熟悉掌握危急值范围

2、 临床科室记录完整 3、 病历中体现危急值处置情况

1、 未登记扣1分/次 2、 登记缺项扣0.5分/项 3、 未处理扣5分/次 4、 无病程记录扣2分/次 注：科室每位成员每月至少被督查 1次。

15 病历管理 制度

1、 科室有病历质控小组与质控制度； 2、 严格执行《重庆二峡医药咼等专 科学校附属医院病历质量评分标 准》，病历书写规范； 3、 病历的归档管理符合要求

1、 科室病历质量定期有质控记录、有改进措施，资料 不全扣2分，无资料扣5分； 2、 每名管床医生检查至少2份归档病历，1份运行病 历，死亡病历必查。 3、 丙级扣100分/份（及时整改扣10分/次份）乙级 病历扣5/份。 16 临床用血 审核制度

1、 输血申请、审批符合规范 2、 受血者血样米集与送检、交叉配 血、取血、输血各程序符合规范； 3、 严格执行查对制度； 4、 履行告知义务，签署输血同意书。 5、 各种登记、记录齐全。

1、 适应症不规范扣2分/次 2、 申请单不规范扣0.1分/项 3、 上级医师未审核扣扣5分/次 4、 无输血同意书扣20分/次 5、 紧急输血无医院签字同意扣2分/次 & 病历未记录扣0.5/次 7、 用血申请分级管理制度未执行扣1分/次 8、 缺输血前七项扣3分 9、 未登记扣0.5分/次 10、 无病程记录扣5分/次 11、 缺输血前评价有无输血反应、输血后评估等内容 各扣1分 12、 输血反应未上报一例扣1分 13、 急救用血未补报审批手续扣1分 14、 查对制度不合格扣2分； 注：科室每位成员每月至少被督查 1次。

17 患者病情 评估制度 对每一位患者均进行病情评估

1、 首次病程记录和上级医师第一次查房未对患者病情 进行评估扣2分， 2、 评估内容（入院指征、患者病情、诊疗方案、手术 指征、手术方案等）缺项扣0.5分/项 注：科室每位成员每月至少被督查 1次。

18 重大手术 审批制度 1、 重大手术必须有术前讨论

2、 熟悉重大手术的界定

1、 未填写重大手术审批单扣2分 2、 未讨论扣2分； 3、 不熟悉重大手术界定范围扣2分 注：科室每位成员每月至少被督查 1次。

19 医患沟通 制度

1. 掌握医患沟通的时间。包括院前沟 通、入院时沟通、入院3天内沟通、 住院期间沟通、出院时沟通。 2. 确定沟通方式及地点。包括床旁沟 通、分级沟通、集中沟通、出院访视 沟通。 3. 医患沟通的内容包括诊疗方案的 沟通、诊疗过程的沟通及机体状态综 合评估等。

1. 抽查病历了解“医患沟通”记录情况. 2. 一份病历知情告知未做到扣1分，程序和内容不兀 善扣1-2分。 3. 现场模拟（如患者未愈、坚持出院）沟通的方法。 4. 无患者或家属签字扣2分 5. 无医师签字扣1分 &非患者签名的无签署授权委托书扣 5分

注：科室每位成员每月至少被督查 1次。

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医务科核心制度(3篇)

医务科核心制度(3篇)

医务科核心制度康桥医院医务科主办____年____月____日____年上半年医疗核心制度执行督导总结为进一步加强医疗质量、规范医疗行为、防范医疗风险，建立和完善医疗质量、医疗安全长效机制，医务科于____年____月____日在全院开展医疗核心制度督导检查，总结如下：全院总体医疗核心制度的执行情况较好，能够高度重视医疗质量与医疗安全，注重基础管理和环节管理。

实施手术安全核查制度到位；有明确转科、转院流程，需转诊病人多能先联系后转诊，对涉及到多科病人能实行首诊负责制；实行三级医师查房，对疑难病例、死亡病例、手术病例能按规定进行病例讨论，记录比较规范；科间、院内会诊能按规定执行，会诊单审签为主治或主治以上医师，全院性会诊由医务科牵头负责____；危重病抢救有制度，重大抢救事件有报告程序，抢救记录能在规定的时间内完成，抢救登记本齐备，抢救设备完好并实行“五定”；值班人员在岗情况良好，无无资质人员上岗情况；交接班内容及书写格式能按照医院要求执行，对病区危重病员的病情基本了解；查对制度执行到位；注重手术分级管理，手术医生对自己能开展手术范围能够做到心中有数；科室开展的各类医疗技术已通过审核批准。

病历书写能按《病历书写基本规范》执行；高度重视医患沟通，新入院病人均能填写《入院时知情告知书》，特殊检查、特殊治疗、手术、输血等均能按要求与患方签署“知情同意书”；输血管理规范，输血前均能严格进行感染性疾病相关检查。

在督促过程中，我们也发现一些小问题。

对于此类问题，经过科室人员的讨论，提出相应整改方案，归类如下：一、首诊医师负责制存在问题：1.由于门诊患者众多，业务量大，不能每个门诊病人都书写病历。

2.因门诊及科室上班人员的调整，首诊医师无法对每一位患者负责到底。

3.如属他科疾病，部分医师未按照要求安排转诊。

整改措施。

科室再次重申门诊病历书写的重要性，对于患者众多、业务量大的情况下，可通过适当限号、增加门诊医师等方式解决。

医疗核心制度检查表(临床科室用)

医疗核心制度检查表(临床科室用)

是
否
7
术前讨论制度
抽查术后3天住院病例1份，判断术前讨论制度落实情况
1.医生是否知晓并能正确回答术前讨论制度内容
是
否
2.检查病历是否对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，进行术前讨论。
是
否
8
新技术、新项目准入制度
检查新技术、新项目准入制度落实情况
1.医生是否知晓并能正确回答新技术准入制度内容
xxxx医院 医疗核心制度检查表（临床科室用）
科室： 检查人员： 检查日期： 年 月 日
抽问医生： 抽查病历住院号：
序号
检查制度名称
检查方法与对象
检查内容及要点
检查结果
备注
1
首诊负责制度
检查首诊负责制度
1.医生是否知晓并能正确回答首诊负责制度内容
是
否
2.抽查病历落实情况首诊负责制。
是
否
2
三级医师查房制度
有
无
3.检查上月交班记录情况
记录全面
记录不全
无记录
4.医生是否知晓并能正确回答交接班制度内容
是
否
17
病历管理制度
抽查住院4天以上病例1份，判断病历管理制度落实情况
1.医生是否知晓并能正确回答病历管理制度内容
是
否
2.抽查病历检查病程记录是否有“模版拷贝复制病历记录”
有
无
18
信息安全管理制度
各工作站一律不配软驱和光驱
有
无
5.《输血治疗同意书》
有；医患双方签字
有；未签字
无
6.用血效果评价，记录于病程记录中。
有
无
7.发生输血不良反应需记录于病程记录中。
三级医院评审医疗核心制度检查表

三级医院评审医疗核心制度检查表


4-1危重病人就诊实行首诊负责。首诊医师和接诊的科室必须负责病人的急救 和生命体征的维持，直至落实好相关科室和医师进行诊疗为止。
8分
4-2在急救室、ICU工作的医护人员必须熟练掌握各种急救设备使用及抢救常规 8分 及抢救程序，切实做到急病人所急。 4、危重 病人抢救 制度（30 4-3保持各种抢救、治疗设备及医疗基本设施的完好，要实行专人保管定期检 分） 修，保证急救设备齐备完好，满足急救工作需要。急救药品定期检查，及时补 7分 充更换。药剂科要保证任何时候都能提供充分的急救药品。各辅助科室要保证 急救检查设备的完好和随时应急并建立制度。
6-2一级护理：（1)病情趋向稳定的重症患者；（2）手术后或者治疗期间需要 严格卧床的患者；（3）生活完全不能自理且病情不稳定的患者；（4）生活部 12分 分自理，病情随时可能发生变化的患者。
6、分级 护理制度 （50分）
现场模拟演练、考核急救医疗技术操作（抽考急救室、ICU内 技术操作有一 科、外科医、护理人员各1名），技术为徒手心肺复苏、除颤 人不合格，扣2 仪和呼吸机使用。 分 查急诊室，随 机查一个病区 （1）查各种抢救、治疗设备及医疗基本设施是否完好,（2) 抢救药品、设 实行专人保管定期检修，保证急救设备齐备完好，（3）查急 备、器材。不 救药品的有效期，（4）有无应急制度。 符合要求不得 分，缺1项扣2 分 抢救记录每超 过1小时扣2 随机查看内、外科各1个科，查2009年11月19日以后抢救记录 分；危重病人 和统计报表。 抢救成功率每 低于1%扣2分 未按规定不得 抽查一个手术科室，查手术医师的医师执业证书。 分；有1项未做 到扣3分 未按规定不得 抽查一个手术科室，手术患者是否配戴标示有患者身份识别 分；有1项未做 信息的标识。 到扣2分 未按规定不得 抽查一个手术科室，三方是否共同执行并逐项填写《手术安 分；有1项未做 全核查表》。 到扣2分 未按规定不得 抽查一个手术科室，麻醉实施前、手术开始前、患者离开手 分；有1项未做 术室前是否按《手术安全核查表》依次核对。 到扣3分 未按规定不得 抽查一个手术科室，术中用药、输血是否有手术室护士与麻 分；有1项未做 醉医师共同核查。 到扣2分 现场检查：（1）严密观察患者病情变化，监测生命体征； 查综合ICU或专 （2）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（3）根据医 科ICU特级护理 嘱，准确测量出入量；（4）根据患者病情，正确实施基础护 病人2名。护理 理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护 部符合要求不 理等，实施安全措施；（5）保持患者的舒适和功能体位； 得分；有1项不 （6）实施床旁交接班。 符合要求扣4分 查内科、外科 各两个病区一 现场检查：（1）每小时巡视患者，观察患者病情变化； 级护理病人各1 （2）根据患者病情，测量生命体征；（3）根据医嘱，正确 名（省级重点 实施治疗、给药措施；（4）根据患者病情，正确实施基础护 专科病区必 理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护 查）。护理不 理等，实施安全措施；（5）提供护理相关的健康指导。 符合要求不得 分；有1项不符 合要求扣2分
医院十八项核心制度范本(三篇)

医院十八项核心制度范本(三篇)

医院十八项核心制度范本1、首诊医师、首诊科室责任制2、三级医师查房制度3、疑难危重病例讨论制度4、会诊制度5、危急重病人抢救制度6、手术分级分类管理制度7、术前讨论制度8、死亡病例讨论制度9、查对制度10、病历书写与管理制度11、值班交接班制度12、分级护理制度13、新技术和新项目准入制度14、危急值报告工作制度15、抗菌药物分级管理制度16、手术安全核查制度17、临床用血审核制度18、信息安全管理制度首诊医师、首诊科室责任制一、医师在接待患者就诊时应态度和蔼，认真检查，规范、妥善处置，认真准确、客观书写病历。

对患者诊断处置措施以及患者提出的问题，应作必要可信的告知和解释，不得推诿拖延。

二、门诊首诊医师在接待急危患者而病情又不允许转送急诊科时，应立即就地组织抢救，同时向上级医师、相关科室部门报告，协助抢救，待病情稳定后再护送转运至急诊科或收入病房治疗。

三、对病情复杂不能明确诊断的患者，应请上级医师或相关科室医师会诊，共同协商，妥善处置。

经会诊确属其他科室的患者，首诊科室应作必要的处置后，转科检查治疗。

四、对经检查确属错挂号的不属本科诊治范围的患者，首诊医师应向患者作必要的处置和解释后，转相应科室。

五、对错收科室的住院患者，首诊科室应在细致检查及必要的处置后，邀请相关科室医师会诊，经会诊确属错收的，会诊科室同意转科后，首诊科室应及时转诊并护送病员至相关科室。

首诊科室在会诊和转诊期间，应保证有效治疗措施，不得延误、拖延治疗。

六、首诊科室、首诊医师在对急危重症病员进行必须的辅助检查、会诊、转诊期间，就给予积极必要治疗措施，不得延误治疗抢救，检查，转诊时应有医护人员护送至相关科室，转诊病人应当面交接，经接诊后方可离去。

七、急诊科医师接诊急危重症患者，应突出“急”字，首诊医师查体应简明扼要，抓住重点，迅速作出初步诊断，尽快给予必须的、有效可行的救治措施，并迅速向上级医师、医院有关部门汇报。

涉及多科疾病的应迅速邀请相关科室会诊，经会诊后以某科疾病为主，由某科主持救治，其他科室协助。