工地人身损害补偿协议书(模板)

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协 议 书
甲方:卞晓阳 性别:男 身份证号为:
乙方: 性别:男 身份证号为:
2014年3月,甲方承包了西安雅居乐物业投资管理有限公司长安区樱花二
路国际花园II期12#、13、15#楼水电安装工程,乙方在该项目施工。2014年
11月12日,乙方在施工时由于自己违章作业管道砸伤,造成了乙方受伤(下称
“事故”)。事故发生后甲方立即将乙方送往医院救治,后经半个月住院治疗,身
体现已经恢复正常。现根据乙方及其家人的一致要求,双方就此次事故中乙方所
受的伤害补偿事宜,经双方协商一致,达成如下条款:
一、至本协议签订日乙方因本次事故在西安、富平的医院所发生的治疗及住

院等医疗费用由甲方全部承担(截止到乙方出院时止,该费用甲方已经结清)。

二、经过双方充分咨询律师、了解法律规定后,在参照法律规定之补偿项目
及标准,经双方充分协商,甲方同意一次性补偿给乙方人民币42000.00元整(大
写:肆万贰仟元整),于本协议签字生效后7日内付清。该费用包括乙方因事故
可以以及可能向甲方要求所提出的任何请求及费用,同时涵盖了因甲乙双方存在
雇佣关系乙方可以向甲方提出的任何请求及费用。

三、本协议签订后,甲、乙双方之雇佣关系即行解除。
四、乙方承诺:
1、在签订本协议时,其对自身身体状况、后续治疗等情况以及法律规定之
补偿项目及标准已经充分了解清楚。

2、本协议签订并收到甲方支付的本协议第二项约定的补偿费后,甲乙双方
关于乙方受伤补偿事宜即已全部了结;此后由乙方自行承担一切责任及费用,甲
方不再对乙方承担任何责任;乙方不得再因此次事故向甲方提出任何补偿或赔偿
要求,也不得再以任何方式对甲方或该项目的正常生产经营造成影响或制造障
碍。

3、乙方应对事故情况及本协议之内容严格保密,不得向任何第三方泄露。
五、乙方进一步承诺:如违反本协议第四条约定,甲方有权收回已支付乙方
的补偿款,且乙方应按照补偿款的20%向甲方支付违约金,由此造成的损失由乙
方全部赔偿。

六、因甲方已经为包括乙方在内的施工人员办理了团体人身保险,在甲方收
到本协议第二项约定补偿费用后,因该保险而产生的任何赔偿项目及费用均归甲
方所有,乙方应协助甲方办理理赔事宜。

七、除本协议履行约定内容外, 本协议签署后双方之间不存在任何雇佣关
系及其他债权债务关系。因履行本协议或与本协议有关之争议,由协议签订地人
民法院管辖。

八、本协议经甲、乙双方签字、乙方加盖指印后生效。
九、本协议壹式肆份,甲方执贰份、乙执壹份,见证人执壹份,均具同等法
律效力。

附乙方身份证复印件一份。

甲 方: 乙 方:
见证人: 乙方家属:

签订日期:2015年06月26日
签订地点:西安市长安区樱花二路