病案管理

二、病案管理制度

（一）病案管理制度 一、病案借阅制度 1、可借阅病案的人员有： （1）本院医务人员、进修、实习人员可在病案管理科内阅读、摘录病案。 （2）患者本人或其代理人、院外医疗单位、保险机构、“公检法” 机构等单位人员须持有效证件，经医务处批准，可以阅读、摘录（或复印）病案的客观部分，包括：住院病历或入院记录、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、麻醉同意书、病理资料、护理记录、出院记录。 2、上述第（1）类人员须在病案管理科办理有关借阅手续，方可将病案借出病案管理科。 3、病案管理科工作人员应将有关借阅资料登记清楚、完整、核清所借病案页码、页数、限时外借。 4、病案外借时，借方应妥善保管，不得涂改、换页、转借、拆散、损坏、丢失，并应按时归还。 5、病案管理科工作人员应核清归还病案的完整性，方可销毁借条，归档入库。 二、病案复印管理制度 1、可提出申请复印或复制病案的人员及机构有： （1）患者本人或其委托代理人 （2）死亡患者近亲属或其代理人 （3）保险机构、“公检法”机构 （4）本院医务人员用于医学、教学、科研时 2、病案管理科按有关规定予以办理同意复印或复制病案的相关手续。 3、病案管理科复印或复制的内容须严格按照《医疗事故处理条例》中的相关规定执行，按规定可提供复印的资料仅限定为死亡病历中得门诊病历、入院志或入院录、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录、出院记录。 4、病案管理科工作人员将需要复印或复制的病案资料在指定地点并在申请人及院方人员共同在场的情况下复印或复制。 5、发生医疗争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊记录、病程记录等应在医患双方代表在场的情况下封存或启封，封存的病案资料可以是复印件，由医疗机构保管。 6、复印或复制病案可以按照有关规定收取工本费。 三、安全管理制度 1、病案管理科全体人员应严格遵守各项安全操作规程，病案管理科科长为安全管理第一责任人。 2、严格遵守防火、防盗安全制度，严禁用火，严禁在科室内吸烟，科室应装有防盗门、窗。 3、病案库房应备有灭火器材，每位工作人员都应掌握现有消防器材的使用方法，并经常维护保养。 4、电器设备和供电线路须经常检查，破损设备和电线须及时维修和更换。 5、病案管理科的排水管路须经常查看、维修，确保存放病案的库房干燥。 6、做好防尘、防虫、防光、防辐射、灭鼠等工作。 7、保持工作间的清洁，不得将可燃、易燃物品与病历资料混存。 8、工作人员下班前须进行防火、防盗等安全检查，切断电源及供水阀、关好门、窗才能离开。 四、存档管理制度 1、在病案管理科科长的领导下，病案管理人员对病案进行有序地回收、整理、保管工作。 2、出院病案按江苏省《病历书写规范》中所规定的排列次序逐页排序整理、装订成册，在完成编页、编码、索引、病案质量检查人员检查、医生修正、计算机录入后放入病案袋。 3、按住院号顺序依次上架存档。 4、在规定时间内完成上述工作，不得遗失或随意取消病案。 5、依照《医疗机构管理条例实施细则》第五十三条规定，出院病历至少保存30年，死亡病人病案要附门诊病历。

（二）病案科工作制度 1、病案科工作人员应认真执行各项规章制度。 2、病案管理人员应注意保护病人隐私，不得随意泄露患者病历内容。 3、严禁涂改、伪造、隐匿、销毁病人的病案，不得随意将病案资料带出病案室。 4、病案科负责全院病案的建立、供应、收集、整理、归档、保管、复印、借阅、登记和疾病分类统计等工作。 5、病案科工作人员须检查病案的完整性，发现病案资料不全，应及时联系相关部门补齐。 6、病案科应对出院病案首页签字完成情况进行检查，对未按时完成的病案，定期统计并向医务处汇报。 7、涉及医疗纠纷或事故的病案，在妥善处理前，应由医务处妥善保管，任何个人未经医务处领导批准，不得借阅、转抄或复制。 8、病案质控人员应按照《病历书写规范》规定的内容检查病案书写质量，对有缺陷病案应及时反馈科室，限期整改。质控人员应按规定将诊断质量、治疗结果、手术质量，每月总结后报医务处。 9、为确保病案首页录入质量，录入人员应做到: （1）熟悉病案首页管理信息系统，掌握计算机知识，熟练使用计算机。 （2）认真、准确、完整、及时录入住院病案首页信息。 （3）按系统及统计要求录入数据，编码要求准确。疾病分类、手术操作分类应严格按照国际疾病分类要求进行编码，必要时须翻看病历或与主管医生讨论。 10、病案录入人员要妥善保管好个人的登录密码，录入工作结束要及时退出登录界面，防治患者信息外泄。 11、病案库房管理规范，做到防火、防虫、防潮、防盗。未经病案科工作人员允许，任何人员不得进入病案库房。

（三）病案服务管理制度、规范及程序

为了更好的为医院医务人员及管理人员、患者及其委托代理人、有关司法机关及医疗保险机构人员提供病案服务，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定》等法规，特制定病案服务管理制度，明确相关服务规范与服务程序。 一、 服务对象 病案服务限于相关医务人员及管理人员，患者及其委托代理人，公安机关、检察院、法院等有关司法机关及医疗保险机构相关人员。 二、病案服务管理制度 （一）依照法律、法规和规章为患者及其委托代理人、司法机关和医疗保险机构相关人员提供病案服务，履行借阅、复印或复制申请核查与病案信息核查。具体细则参照我院《病案借阅复印制度》。 （二）制定回避与保护患者隐私的规范与措施。具体细则参照我院《病案及信息安全管理制度》。 （三）病案服务登记信息必须完整，包括借阅人、借阅与归还时间、借阅目的以及复印或复制的内容，保留相关借阅、复印或复制人的申请、身份证明、单位介绍信等资料。 （四）严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。 三、病案服务规范与程序 （一）复印或复印病历资料的申请： 1、患者本人或其代理人 2、死亡患者的代理人或其近亲属 3、保险机构 4、公安、司法机关 （二）为患者提供复印或复制病历资料服务的具体操作程序： 申请人提出申请→提供有关证明材料→病案科复印→申请人缴费→病案科盖章 （三）由病案科负责受理复印或者复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料： 1、申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明； 2、申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料； 3、申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料； 4、申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料； 5、申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。 6、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。 （四）受理复印或复制病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。由病案科工作人员在病案科，将需要复印或者复制的病历资料在申请人在场的情况下复印或者复制。 （五）复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，由病案科加盖证明印记。 （六）因科研、教学需要查阅病历的，需经医务处同意后查阅。阅后应当立即归还。不得泄露患者隐私。 （七）病案科复印或者复制病历资料，可以按照规定收取工本费。

（四）病案管理规范与工作流程

一、住院病案管理规范 1.病案室工作流程：住院病案形成——病案室回收——完整性检查——整理装订——用ICD-10/ICD-9给疾病/手术分类编码——计算机录入出院病案信息——病历质控——病案装袋——归档——借阅

2.住院病案在各临床科室的收集和管理 2.1病案在形成过程中，临床医务人员需及时收集、整理病人住院期间的医疗记录和护理记录以及各种检查结果报告单；护理组长负责保管住院病历。 2.2病人住院期间，病案排列顺序如下： 2.2.1 住院病案首页 2.2.2 出院（死亡）记录 ž 24h内出入院或入院死亡记录 2.2.3 住院病案或入院记录 2.2.4 病程记录 2.2.5 术前小结 ž 手术审批书 2.2.6 手术同意书 2.2.7 植入性器材协议书 2.2.8 麻醉同意书 2.2.9 麻醉前小结 ž 麻醉记录 ž 麻醉随访记录 2.2.10 体外循环运转记录单 2.2.11 手术记录单 2.2.12 手术护理记录单 2.2.13 手术后病程录 2.2.14 死亡病例讨论记录 2.2.15 病危 ž ICU检测记录单 2.2.16 会诊单 2.2.17 委托书 2.2.18 医患沟通备忘录（协议书） 2.2.19 输血同意书 2.2.20 特殊检查同意书 2.2.21 特殊治疗同意书 2.2.22 自费药品同意书 2.2.23 特殊治疗同意书 2.2.24 一般护理记录单 2.2.25 危重护理记录单 2.2.26 病理报告单 2.2.27 影像（功能）检查报告单 2.2.28 器械检查报告单（贴纸） 2.2.29 血尿粪常规检验报告单（贴纸） 2.2.30 生化 ž 免疫 ž 微生物及其他检验报告单（贴纸） 2.2.31 长期医嘱单 2.2.32 长期医嘱执行单