关于留守儿童心理健康状况的问卷调查

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关于留守儿童心理健康状况的问卷调查

亲爱的同学你好,我们是来自 大学的学生。现在正在做一个关于留守儿童相关情况的调查。希望你可以根据自己的实际情况如实填写。

一、生活状况方面

1、你的性别是?( )

A、男 B、女

2、你是几年级的学生?( )

A、一至三 B、四至六

3、父(母)不在身边,放月假时你和谁住在一起?( )

A、(外)祖父母 B、母(父) C、其他人(包括兄弟姐妹、亲戚等)

4、现在的生活环境与父母在家时相比,是好一点还是差一点( )

A、好一点 B、差一点

5、会和住在一起的人发生矛盾吗?( )

A、经常 B、偶尔 C、从不

6、每个月零花钱多少?( )

A、50以上 B、50以下 C、没有

7、父母多久回来看你一次?( )

A、一至三个月 B、三个月至半年 C、半年至一年 D、一年以上

8、多久和父母通一次电话?( )

A、一周 B、一个月 C、不固定 D、不联系

9、是否知道父母外出打工的原因?( )

A、知道 B、不知道

二、心理状况方面

1、父母不在身边,会想他们吗?( )

A、经常 B、偶尔 C、基本不会

2、你希望父母多久和你联系一次?( )

A、每天 B、每周 C、每月 D、无所谓

3、愿意父母出去打工吗?( )

A、愿意,但希望能常回家 B、愿意,不介意他们是否在家 C、不愿意 4、父母不在身边,你有心事的时候会怎么做?( )

A、向其他家人倾诉 B、向老师倾诉 C、向同学倾诉 D、埋在心里

5、想父母的时候,会怎么做?( )

A、给他们打电话 B、不告诉别人,一个人偷偷落泪 C、不想

6、父母不在身边,有被人欺负过吗?( )

A、经常 B、偶尔 C、没有

7、在学校和同学的关系好吗?( )

A、跟所有同学都玩得来 B、只跟部分同学关系好 C、喜欢一个人

8、觉得身边的人关心你吗?( )

A、很关心 B、偶尔关心 C、从不关心

9、是否觉得自己很棒?( )

A、是,觉得自己做得很好 B、不是,觉得自己做得一般

C、不是,觉得自己做得很差

10、平常如果生病了,会选择怎么做?( )

A、找老师 B、给父母打电话 C、自己去看医生 D、忽略

11、放月假的时候,会选择做什么?( )

A、呆在家里做作业或者看看书 B、帮家里人做家务 C、找同学玩

12、对未来的生活抱有希望吗?理想是什么?( )

A、呆在家乡工作 B、跟父母一样外出打工 C、好好学习,考个好大学

D、其他

三、学习状况方面

1、你喜欢学习吗?( )

A、喜欢 B、一般,不排斥 C、不喜欢,讨厌

2、为什么上学?( )

A、父母要求的 B、自己想学知识

3、平常有偏科的情况吗?( )

A、有,很严重 B、有,但不严重 C、没有

4、平常的学习任务完成的轻松吗?如果不轻松,原因是什么?( )

A、轻松 B、不轻松,因为没有人辅导 C、不轻松,因为不愿意做