顾民—等级医院评审与质量持续改进(徐州)

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• 假设我院2009年9月份制定了危机值 管理的相关规定及流程.在执行了近 一年中,发现还存在危机值管理执行 不到位的情况,比如存在检验危机值 未能及时处理的情况而造成病人家属 的投诉及纠纷(发现问题).(经统计,漏 报率在3%左右.)
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P-plan
• 分析问题产生的原因 流程不合理? 制度不完善? 制度执行不到位?
2.信息系统能自动识别、提示危急值，检查（验）科室能通过网络及时
向临床科室发出危急值报告，并有醒目的提示。（C）
【A】符合“B”，并
有危急值报告和接收处置规范，持续改进有成效。（A）
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举例:危机值管理的PDCA持续改进
检验科危急值管理制度如下： 检验科在发现出现上述危急值时，在确认仪器设备正常的情况下，立
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三、PDCA循环的运用实例
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3.2.3 接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时 接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结 果和报告者的信息，复述确认无误后方可提供医师使用。
【C】
1.有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查（验）结果等报告的
范围。（P）
2.接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、
AP CD
AP CD
原有水平
新的水平
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总结
计划（P）是写你要做的 执行（ D）是做你所写的 检查（ C）是看你所做的 处理（A）是指导你下一步该怎么做
作为一名管理者（科室主任、护士长及质量管理员等）应能掌握PDCA质量管 理改进方法，并运用于日常质量管理活动中，以达到质量持续改进的目的。
1、大环套小环，小环保大环，互相促进，推动大循环.(举例:科室内要成立医疗质 量控制小组， 开展PDCA要求的科室内部质量持续改进是一个小的PDCA循环， 院级职能部门要求开展的医院质量持续改进就是一个大的PDCA循环。)

等级医院评审与护理管理及质量持续改 进
56、极端的法规，就是极端的不公。 ——西 塞罗 57、法律一旦成为人们的需要，人们 就不再 配享受 自由了 。—— 毕达哥 拉斯 58、法律规定的惩罚不是为了私人的 利益， 而是为 了公共 的利益 ；一部 分靠有 害的强 制，一 部分靠 榜样的 效力。 ——格 老秀斯 59、假如没有法律他们会更快乐的话 ，那么 法律作 为一件 无用之 物自己 就会消 灭。— —洛克
60、人民的幸福是至高无个的法。— —。 ——德 谟克利 特 67、今天应做的事没有做，明天再早也 是耽误 了。——裴斯 泰洛齐 68、决定一个人的一生，以及整个命运 的，只 是一瞬 之间。 ——歌 德 69、懒人无法享受休息之乐。——拉布 克 70、浪费时间是一桩大罪过。——卢梭

医院等级评审整改计划一、引言医院等级评审是对医院提供的医疗服务进行评估和监管的重要环节，是保障人民群众身体健康的重要手段。

然而，目前我院在医疗质量管理、设施设备、安全保障和人员素质等方面存在一定的问题和不足，亟需进行整改和提升，以达到医院等级评审的要求。

本文将就我院存在的问题进行分析，并提出整改计划，以期达到医院等级评审的要求。

二、问题分析1.医疗质量管理方面存在问题目前，我院在医疗质量管理方面存在以下问题：医患沟通不畅，医患矛盾频发；医疗过程中存在操作不规范现象；医疗错误率较高；医疗记录不完整等。

这些问题导致了医疗事故和纠纷的频发，影响了医院的声誉和服务质量。

2.设施设备方面存在问题我院目前存在设施设备更新周期长、更新不及时的问题。

很多设备已达到报废和淘汰的年限，性能和功能已不满足医疗需求，不能提供高质量的医疗服务。

3.安全保障方面存在问题当前，我院在安全管理方面存在以下问题：安全防范系统不完善，视频监控盲区较多；紧急情况下应急处理不及时；医院周边环境卫生不达标等。

这些问题可能造成患者和员工的人身安全受到威胁。

4.人员素质方面存在问题我院在人员素质方面存在人手不足、培训不及时的问题。

医务人员的技术和服务意识有待提高，无法满足不断提升的医疗服务需求。

三、整改计划鉴于我院存在的问题，我们制定以下整改计划：1.医疗质量管理整改(1)加强医患沟通，建立健全有效的沟通渠道，定期开展医患关系培训；(2)推行规范化医疗操作，制定标准操作流程，并进行培训与考核；(3)加强医疗错误的记录与分析，总结经验教训，制定防控措施；(4)加强医疗记录的完整性和准确性，提高电子病历记录的使用率。

2.设施设备整改(1)制定设施设备更新计划，及时淘汰老化设备，引进先进设备，提高服务能力；(2)加强设施设备维护保养，完善设备维修记录和保养手册，确保设备良好运行。

3.安全保障整改(1)改善安全防范系统，对盲区进行增设，确保安全监控全覆盖；(2)制定应急预案，定期组织应急演练，提高员工应急处理能力；(3)加强医院周边环境卫生管理，定期清理环境卫生死角，保持医院周边环境整洁卫生。

“S〞阶段 选择流程改良的方案 Select the process improvement
• 运用头脑风暴法寻觅一切能够的改良方案 • 分析后确定最正确改良方案 • 对到达目的的奉献最大，而破费和困难又较
少 • 与医院目的相一致 • 一些措施能够需求获得同意后才干执行
“P〞阶段 方案阶段 Plan the improvement and continued
analysis
• 实施改良措施 • 搜集数据
“C〞阶段 检查阶段 Check and study the results
• 检验数据搜集能否充分准确 • 比较预期目的与实践结果的差别 • 得出结论 • 坚持对流程的改动 • 放弃改动 • 进一步研讨后定论
“A〞阶段 处置阶段 Act to hold the gain and to continue to
被动获得信息
自动搜集信息
根底理念〔五〕
组织必需以“顾客至上〞为理念， 采取团队方式运作。
F-发现问题 O-成立改良小组 C-明确现行流程和规范 U-出现问题的根本缘由分析 S-选择可改良的流程
“F〞阶段 发现问题 Find a process to improve
• 选择有待改良的问题 • 高风险、高频率、易出问题 • 确定CQI是处理该问题的最正确途径 • 定义问题的范畴
• 监控目的的不良趋势 •
• 图
某病区某年称心度调查的趋势
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96
95
94
满意度
93
92
91
90
89
1 2 3 45 6 7 8
“O〞阶段 成立CQI小组 Organize a team that knows the process