急诊胸痛诊断思路--黄雨晴

急性胸痛的诊断思路及治疗知识科普

急性胸痛属于临床急诊科中的常发症状，和多个器官系统据有密切关系。急性胸痛的致病因素较多，病因不同引发的胸痛症状既有可能相似，又可能会存在不同的临床特征，疾病越是严重，其预后效果和发病时间的密切性就越高，因此，通过及时诊断、及时治疗，就可以越好改善患者的预后效果。对于高危胸痛患者来说，预后效果不佳，如果误诊或者发生漏诊，则会严重到出现威胁生命的情况。相反的是，如果预后良好的的低危性胸痛误诊为严重性的高危性胸痛，则会出现过度诊疗，浪费大量的医疗资源。所以，快速鉴别诊断急性胸痛，同时对患者的危险性进行准确评估，然后作出及时有效的处理，方是急性胸痛患者的诊疗中的重点内容。

1急性胸痛的致病因素

急性胸痛的主要病因包括胸壁组织疾病、胸内结构疾病、膈下脏器疾病、功能性疾病。

胸壁组织疾病中主要包括：带状疱疹、皮肤炎症、肋间神经炎、肌肉劳损以及肋软骨炎等疾病，临床中共同的特点就是病变局部存在明显的触动以及压痛情况；

胸内结构疾病可以分成心源性胸痛以及非心源性胸痛。心源性胸痛中常发的疾病包括：急性冠脉综合征以及急性心包炎；非心源性胸痛中常发的疾病包括：主动脉夹层、急性肺栓塞、大叶性肺炎以及张力性气胸等；

膈下脏器疾病主要包括：胃炎、十二指肠炎、溃疡、胆石症、肝脓肿、胰腺炎等；

功能性疾病主要包括：心脏神经功能症以及过度通气综合征，主要的发病人群包括年轻女性以及更年期女性人群。

2急性胸痛的危险性分层

急性胸痛的危险性分层主要包括：高危胸痛、低危胸痛。

高危胸痛患者于临床中主要表现为面色苍白、发绀、出汗、呼吸障碍、生命指标异常等状态；主要的高危胸痛包括：高危心源性胸痛（心脏填塞、急性冠脉综合征）；高危非心源性胸痛（肺栓塞、急性主动脉夹层以及张力性气胸）。

低危胸痛主要包括食管病变、颈椎病、呼吸系统障碍、胸壁本身疾病、心脏神经功能症。 急性高危胸痛中主要包括：急性冠脉综合征、主动脉夹层、急性肺栓塞、气胸。

胸痛是临床上常见的症状，原因颇多。外伤、炎症、肿瘤及某些理化因素所致组织损伤刺激均可引起胸痛。有些胸痛，尤其是急性心血管源性胸痛（如急性主动脉夹层，急性心肌梗死，肺动脉栓塞等）来势汹汹，程度剧烈，如果不能得到及时有效的诊断和救治，势必会危机患者的生命；而有些胸痛则是慢性反复发作（如肋软骨炎等），虽不是由于危重疾病所导致，但在一定程度上也影响了患者的情绪和生活质量。丰富的临床经验和扎实的基础知识以及有针对性的体格检查和辅助检查对于胸痛病因的判断，特别是准确识别高危的胸痛患者有巨大的帮助。

一、病史的问诊

对病史的问诊主要应该针对胸痛的发病部位、起病缓急、性质、程度、诱因、持续时间、缓解方式以及伴随症状等。

胸痛的部位对于胸痛的诊断思路有着重要的提示意义。一般而言，胸壁疾病的特点是疼痛部位局限，局部有压痛，此外，如果是炎症所致，可有局部的红肿热痛等表现。如带状疱疹的胸痛沿某一周围神经分布区排列，一般不越过体表中线；而肋软骨炎患者的疼痛往往会累及邻近胸骨的多个肋关节，且有压痛；食管、胃及纵隔病变引起的胸痛多位于胸骨后，进食或吞咽时症状可加重；气胸、胸膜炎、肺栓塞患者的胸痛位于患侧腋前线和腋中线附近，范围一般均为一手掌大小；冠心病引起心绞痛和心肌梗塞是临床上常见的危重症状，心绞痛的位置通常位于心前区、胸骨后或剑突下，放射部位多为颈部、下颌、肩膀及左上肢内侧，范围大小相当于一个握住的拳头；心肌梗塞时的疼痛位置与心绞痛相似，但持续时间长，疼痛也更加剧烈；主动脉夹层疼痛的部位一般位于胸背部，可向下放射至下腹、腰部、两侧腹股沟及下肢，疼痛范围扩大多与夹层扩展相关。

患者对胸痛性质的描述也是诊断的重要线索。带状疱疹的疼痛呈刀割样；消化道疾病引起的疼痛则以烧灼感为主；典型的心绞痛及心肌梗死表现为绞榨痛、闷痛及重压窒息感，有些心肌梗死患者甚至表现出恐惧、濒死的感觉；胸膜炎的疼痛呈剧烈尖锐刺痛及撕裂痛；主动脉夹层或动脉瘤破裂表现为难以忍受的胸背部撕裂样痛；肺栓塞的疼痛也为剧烈刺痛或绞痛，同时伴有呼吸困难；而焦虑、抑郁症患者及神经官能症患者的胸痛描述则缺乏特异性。

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急性胸痛的急诊诊断思路分析

作者：赵继芬

来源：《中国实用医药》2016年第02期

【关键词】 急性胸痛；急诊；诊断思路

DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2016.02.064

急性胸痛是急诊科常见的症状之一， 急性胸痛是突发主观感觉到胸部刺痛、锐痛、钝痛、闷痛， 占急诊内科患者的5%～20%[1]。急性胸痛病因复杂， 临床表现各异， 危险性也存在较大的差异， 确诊难度大， 要求急诊医生要养成良好的思维习惯， 尽量在最短时间内作出正确的处置。现将本院急诊科2012～2015年收治的365例急性胸痛患者的诊治情况报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取本院2012～2015年收治的365例急性胸痛患者为研究对象， 患者均为突发胸痛， 无外伤病史， 发病至就诊时间30 min～24 h， 其中男241例， 女124例， 年龄20～85岁， 平均年龄52.5岁。就诊方式：120急救入院164例， 自行就诊201例。

1. 2 方法 详细询问病史、进行体格检查， 使用面部表情评分法（FPS）对疼痛程度进行评估， 完善快速急诊内科评分（REMS）， 评估病情， 根据评估结果， 病情需要者立即送入抢救室进行救治。同时完善心电图、血常规、心肌酶谱、心肌钙蛋白、电解质、凝血功能、动脉血气分析、常规胸部X线等基础检查， 根据患者情况酌情进行心脏彩超、胸部增强CT扫描、胃镜等检查。所有检查结果回报后再次进行病情评估， 并请相关专科会诊协助处理， 对于低危险性胸痛， 在诊断明确后予以对症治疗。

2 结果

高危胸痛162例， 其中急性冠状动脉综合征（ACS）140例， 主动脉夹层11例， 自发性气胸8例， 肺动脉栓塞3例， 就诊时间6 h， 155例（76.4%）自行就诊， 48例（23.6%）

胸痛的全科诊断思路

蔡飞跃;杨静;吴疆

【摘 要】胸痛病因繁杂,病情轻重不一,致命性胸痛可威胁患者生命.社区全科医生是居民健康的"守门人",也常为胸痛患者的首诊医生,掌握胸痛的诊断技能至关重要.本文从全科医生的视角,重点介绍胸痛的病因分类、常见致命性胸痛的特点、胸痛的诊断流程,希望帮助全科医生形成清晰的诊断思路,识别危急重症胸痛患者,寻找胸痛病因,针对病因制定最佳治疗策略,守护居民健康.%Varying in severity, chest

pain has miscellaneous causes in general practice, and fatal chest pain can

threaten the lives of patients. It is crucial for general practitioners (GPs) to

rule out life-threatening chest pain since they are the gatekeepers of the

health of residents and are often the first clinicians to have chest pain

patients. From the perspective of GPs, this review summarized the

classification of etiology, typical symptoms of life-threatening thoracalgia,

and the diagnosis process of chest pain in order to help GPs to identify

patients with severe chest pain, look for probable reasons for chest pain,