ICD编码j基础知识及主要诊断的选择

正确选择主要诊断的意义在于： 对医院而言有管理的意义； 对国家卫计委而言有流行病学的意义，为其宏观管理 提供基础数据。
由于住院病人疾病情况复杂，除因疾病、创伤、中 毒等情况住院治疗外，还有一些属于康复医疗或因某种 怀疑诊断而住院观察等。而目前医师对主要诊断的填写 还尚未达到规范化要求，因而造成被统计的疾病往往不 是主要的疾病诊断，这就要求编码统计人员要掌握从医 师所填写的若干个疾病诊断中选择出一个主要的疾病诊 断用于疾病分类统计。
例3：主要诊断：卵巢恶性肿瘤 其它诊断：颅内继发恶性肿瘤 医院：脑外科的专科医院。
例4：右侧硬膜外血肿 分析：诊断名称完整吗？ 结论：不完整，编码会不准确。 完整的诊断术语是：需要指出是否为创伤性或非创 伤性才能准确编码，术语中的“左右”在分类中不 重要。 假定分类：会被假定地分类到创伤中的编码。
而被记录为其他诊断时： 当一个次要的或长期存在的疾病或伴随的疾病被记
录为主要诊断，而另一个更重要的与病人接受治疗专科
相关的诊断被记录为其他诊断时，则要选择后者为主要 诊断。
1.当其他诊断被记录为主要诊断，而主要诊断反而被 记录为其他诊断时：
例1:
住院科别：眼科 主要诊断：急性鼻窦炎 其它诊断：白内障
例2:主要诊断：风湿性心脏病 二尖瓣狭窄
选择：风湿性二尖瓣狭窄
5.主要诊断的取舍 ①记录为主要诊断是症状或体征，而且可能是由于两 个疾病中的某一个所引起时，选择症状或体征为主要 诊断。
例1: 主要诊断：紧张性或急性鼻窦炎引起的头痛 其它诊断：—— 选择：头痛
②当有症状或体征被记录为主要诊断，而又怀疑它是某
分析下列诊断
例1：主要诊断 脑外伤术后 其他诊断 症状性癫痫 （病历内记载是5年前的手术）
既往史不可以作为主要诊断。 应以症状性癫痫为主要诊断。

不妥的，心房纤颤则是肺心病的临床症状也不要选，虽然治疗时要
处理心房纤颤这一临床表现，但选择主要诊断时要落实在疾病上。
也就是要选择肺心病列于主要诊断栏目中。其它诊断可按原顺序填
写。由于肺心病是本例疾病的发展过程中的某一阶段，因此，填写
其它诊断时要保留肺心病这一诊断术语于原书写顺序中的位置，也
就是说肺源性心脏病要出现在首页的主要诊断及其他诊断两栏内。
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三、如何填写手术操作诊断
手术操作分类不仅有外科手术还包括了 一些实验室操作及检查，如活组织检查、 穿刺、造影术等等。同疾病诊断一样， 填写手术操作诊断的基本原则也是要求 详细、准确、完整。
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构成手术名称的成分
部位+术式+目的+器械（手法）+入路+疾病性质
例1、晶状体摘除术［部位（晶状体）+术式（摘除术）］ 例2、奥狄氏括约肌切开取石术，经内窥镜［部位（奥
若填写疾病诊断时给予疾病定一个大的 范围，然后再写出具体的部位或性质， 其结果常常造成分类人员将笼统的诊断 作为第一诊断予以编码
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例一 心脏病 风湿性二尖瓣狭窄
如果将心脏病作为第一诊断，那 么即反映不出疾病是风湿性的性 质。也反映不出发生的部位。因 此直接写风湿性二尖瓣狭窄更合
理
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例1.老年性肺炎（分类与未特指病因的肺炎中） 2. 病毒性肺炎（分类于未特指病因的病毒性肺
炎中） 3.腺病毒性肺炎4 (分类于特指为腺病毒性肺炎
中) 4.沙门氏菌性肺炎（分类于局限性沙门氏菌感
染，编码附加说明发生于肺部）
从上例看出肺炎的诊断当以不同的病因修 饰时，其编码有较大的改变因此医师书写 诊断术语是，一定要特别注意对病因的填

主要诊断：尺骨干开放性骨折
13.多部位烧伤，以烧伤程度最严重 部位的诊断为主要诊断。
14.中毒，以中毒诊断为主要诊断， 临床表现为其它诊断。
15.妊娠、分娩和产褥期主要诊断的选择
主要诊断： 有并发症时：选择影响妊娠、分娩和 产褥期处理的最主要并发症
16.恶性肿瘤主要诊断的选择
(1)原发肿瘤伴有转移 首次就医，且不是专门对继发部位进行治 疗，选择原发肿瘤为主要诊断 其他按治疗情况选择。 (2)未指明原发部位的继发性肿瘤，选择继发 肿瘤为主要编码。
例1：急性胃肠炎（已治疗） 选择合并编码最为主要编码，不能将其分开编码。
主要诊断：急性胃肠炎 主要手术操作：指在本次医疗过程中，医疗资源消耗最多的手术或操作；
高血压性心脏病（未治疗） 例2：重症肌无力（未治疗）
五、主要手术/操作的选择 否则要以综合编码为主要编码
主要诊断：急性胃肠炎 如：慢性肾炎、慢性肾衰竭、慢性支气管炎、尿毒症中，应选择/尿毒症作为主要诊断。
当患者存在着一种以上的疾病、损伤等情 况时，国际疾病分类要求临床医师选择其中 一个主要情况作为主要诊断。（在首页上体现）
二、选择主要诊断的意义
根据主要诊断形成住院患者的疾病谱 为医院科学化、精细化管理提供支持 为卫计委宏观管理提供数据支持
三、主要诊断指定方法
应由临床医师填写于病案首页主要诊断栏内； 医师指定不当时，编码人员应退还负责医师
10.内部损伤伴有浅表性损伤或开放性 创伤性血气胸
11.颅骨和面骨骨折伴随有颅内损伤
以颅内出血为主要诊断 例：颅底骨折伴有大脑挫伤
主要诊断：大脑挫裂伤
12.骨折伴随有同一部位的开放性伤口
以骨折为主要诊断 例：尺骨干骨折伴有开放性损伤
经检查后排除的可能情况要分类到（对可疑疾病和情况的医疗观察与评价）。 错误的原主要诊断：头部挫伤；

O97 由于直接产科原因后遗症的死亡 应将“肺部感染”作为主要诊断。
编码总规则是对整个分类系统而言。
ICD-10通常将其假定为志贺菌感染，编码为A03.
T90—T98 损伤、中毒和外因的其他后果的 为了减少垃圾组的内容，对于一些有规律性的诊断进行肯定性地假定分类，是一个好的分类系统必然采取的措施。
编码，所以要再次操作。
一、确定主导词
主导词都存在于疾病的完整诊断中
急性阑尾炎伴有腹膜脓肿 高凝凝血血酶酶原原血血症症引引起起凝凝血血因因子子缺缺乏乏
选择主导词（1）
主导词多由疾病诊断中的临床表现 担任，大多数位于完整诊断术语的 尾部。
日光性皮炎、慢性会厌炎、胃溃疡胆 囊扩张、子宫直肠瘘
选择主导词（2）
因主要疾病的发生、发展及诊疗手段的介 入，导致发生另一种疾病，称为并发症。
并发症分两个方面
举例
阿米巴性肠炎
查找：肠炎 – 见 小肠炎
另查：小肠炎 －阿米巴 A06.0
再回到第一卷核实编码
查找分类编码流程
第三卷
疾病/损伤性质
损伤外部原因
第一卷 核对编码
药物/化学物质中毒
编码结束
疾病和损伤性质索引
采用医学术语，多为名词或形容词，一般 以疾病临床表现的词汇做主导词。
这一部分可查找的编码
疾病的病因也可作主导词。
结核性脑膜炎、梅毒性心肌炎、风湿
性心脏病
但“细菌”和“病毒”不能做主导词。
细菌性肺炎、病毒性肝炎
选择主导词（3）
以人名或地名命名的疾病或综合征， 可以以人名或地名作为主导词。
阿尔卑斯山病、阿布拉米病、赖特尔（
Reiter’s）病、赫尔病、
主导词选择（4）