各级医师处方授权表

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滨州医学院附属医院无棣医院处方授权表




姓名 工号
科室 职称
学历 专业
来院时间 参加临床工作时间
联系方式 是否为轮科医师  是  否
身份证号码
医师资格证书编码
医师执业证书编码

申请人
签名

备注

填表日期 年 月 日




申请处方权类别  中药  西药  毒麻药

科室意见
 同意  不同意
科主任签名:





拟核批处方权类别  中药  西药  麻毒药
考核成

 合格  不合格

拟核批抗菌药物级别  限制级  非限制级  特殊级

医务科意见
 同意  不同意
签名(盖章):

年 月 日