道砟道床分项工程质量验收记录表

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道砟道床分项工程质量验收记录表

MKJ304165-

单位工程名称: 部位: 工程量: m

目 检验项目 质量情况 验收

结论

1、道砟材料的品种、材质、粒度、强度符合设计要求。

检验项目

(设计值) 合格标准

(mm) 检查点检查(抽查)记录 合 格 率 测点

部位 1 2 3 4 5 6 7 8

2、道床上宽( ) 0~50 左

3、厚度( ) 0~50 左

目 检验项目

(设计值) 合格标准

(mm) 检查点检查(抽查)记录 合 格

率 测点

部位 1 2 3 4 5 6 7 8

1、表面标高( ) ±50

施工

单位

检查

结论

项目专业技术负责人:(签字)

年 月 日 验收

结论

监理工程师(建设单位代表):(签字)

年 月 日

注:1、表中的“检查点检查(抽查)记录”栏内应填测点检测的原始数据。