姓名：__________________
填表日期：__________________ 个人健康风险评估问卷
填表说明：
1.本次调查是了解您的健康风险，以便针对您的危险因素采取有针对性的健康管理措施，
有效改善您的健康，降低您患各种慢性疾病的风险。
2.为保证调查质量，方便随访，请填写真实姓名，并留下联系电话。
3.填写调查表一律使用蓝色或黑色的钢笔或圆珠笔，请不要使用铅笔或红色笔。
4.书写尽量工整，字迹清晰，避免潦草模糊。
5.有选择项的请在相应位置上打“√”，有横线的地方提示应填写文字或数字。对于调查
表各题的选项中未列出的情况，请填写在“其它____________”项的横线上。
6.除特殊标明的问题外，均为单一答案的选择题。
7. 如果有选项错误，应使用双横线将原选项划去，重新勾出正确选项，不要将原选项涂黑
或使用其他涂改方法。
7.填写调查表时，应逐项认真填写。填写完成后，确认所有应填写的内容无遗漏。
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健康风险评估调查问卷
您好！欢迎您加入“个人健康风险评估”服务项目。本项服务目的在于了解您的健康状况，评价健康风险，进而指导您获得健康的生活方式。我们充分尊重个人信息隐私权，任何个人或机构未经您的许可或授权，均不能获得任何个人信息。请您如实回答每一个问题，在符合您情况的选项上划“√”。
谢谢您的合作！
[01]基本信息
[02]个人疾病史-(14)-01
[03]疾病家族史
[04]吸烟
[05]膳食
[06]运动
[07]睡眠
[08]心理状况
[09]居住环境
[10]体检信息
