国境口岸食品生产经营单位申请书
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国境口岸卫生许可证申请书页脚内容国境口岸食品生产经营单位
卫生许可证申请书
(示范文本)
单位名称:全称并盖章(名称应与营业执照严格一致。不盖章或复印章无效)
注册地址: (同于营业执照上注册地址)
生产经营地址:(具体生产的详细地址,多个地址要全部列出)
邮政编码:
联系人:
联系电话: 传真:
电子邮件: (申请单位没有电子邮件可不填)
申请日期: 年 月 日
国家质量监督检验检疫总局监制 国境口岸卫生许可证申请书页脚内容填写说明
、填写要求实事求是,不得弄虚作假。
、填写时要用签字笔或钢笔,文字要求简练、清楚,不得有涂改现象,空格处以“无”字填写。填写如纸张不够,可自行附页。
、单位名称应填写全称,应与工商行政管理部门核发的营业执照名称相同。
、申请书封面须加盖公章。
、本书由申请者填写后交指定检验检疫机构。
、“申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类。
、“申报材料及保密要求”栏中“□”划“√”。“卫生设施”栏中已具备的请在“□”中划“√”并注明数量。不具备的请在“□”中划“×”。
、该申请书用于首次卫生许可申请、期满换证和扩项申请。
国境口岸卫生许可证申请书页脚内容
企
业
基
本
情
况 单位名称
单位地址
原卫生许可证 首次申请
不需填写 经济性质
法人或代表 单位负责人
建厂时间 企业代码
职工人数 应体检人数
占地面积 建筑面积
固定资产万元 竣工验收
认可书(证)
是否通过体系
认证、验证(证书号) 国境口岸卫生许可证申请书页脚内容申
请
许
可
情
况 申请许可项目:
申报材料及保密要求:
□卫生制度
□从业人员名单
卫生设施:
冷藏设施:□冷藏柜台□冰箱台
消毒设施:□紫外灯只□消毒池个□消毒柜台
□消毒蒸柜台□洗碗机部
降温设施:□空调(冷荤间)台
二次更衣设施:□
垃圾密闭设施:□
其他:
申请单位上级主管部门意见:
(公章)
年国境口岸卫生许可证申请书页脚内容月日
以下各栏由检疫官员填写
申请书接收人日期
初审日期
审批许可项目:
主办人日期
科室负责人日期
复审日期 国境口岸卫生许可证申请书页脚内容
签发日期
发证日期:年月日
编号:
有效期限:年月日至年月日
备注:
需提交全部材料目录
、《国境口岸食品生产经营单位卫生许可证申请书》(一式二份)及扫描电子文档(或数码照片);
、《营业执照》复印件(首次申请,可提供工商行政管理部门核准单)(一式二份)及扫描电子文档(或数码照片); 国境口岸卫生许可证申请书页脚内容、卫生管理制度(卫生保洁制度、从业人员健康检查和卫生知识培训制度、消毒制度、采购制度、货物堆放卫生制度、医学媒介生物防治制度等)(一式二份)及电子文档(文件);
、生产经营场所平面图(一式二份)及扫描电子文档(或数码照片);
、生产工艺流程图(一式二份)及扫描电子文档(或数码照片);
、生产原料组成成分、生产设备资料、卫生设施和产品包装材料说明(一式二份)及扫描电子文档(或数码照片);
、食品生产企业提交生产用水卫生检验报告(一式二份)及扫描电子文档(或数码照片);
、产品卫生标准、产品标识、生产产品的卫生检验结果及安全卫生控制措施(一式二份)及扫描电子文档(或数码照片);
、从业人员《健康证明书》和卫生知识培训合格证明复印件(一式二份)及扫描电子文档(或数码照片)。
以上书面材料需由负责人签字并加盖单位公章。单纯食品经营单位不需提供第、、、项材料内容。