局部解剖学(二十九)胸部局解

（二十九）胸部局解

问：试述第四胸椎下缘平面（胸部）的解剖结构?(中大2001)

答：胸骨角 sternal angle胸骨柄与胸骨体连接处微向前突的角。该角两侧平对第2肋软骨，是计数肋的标志。向后平对第4胸椎体下缘，纵隔内一些重要器官在此平面行程和形态改变，如主动脉弓与升、降主动脉的分界，气管分为左、右主支气管，胸导管由右转向左行，左主支气管与食管交叉等。

1． 胸壁的层次结构

一、浅层结构

（一）皮肤

胸前、外侧区皮肤较薄，除胸骨表面皮肤外，均有较大的活动性。胸前部皮肤面积大，颜色和质地与面部相近，可用于颌面部创伤的修复。

（二）浅筋膜

浅筋膜内含脂肪、皮神经、浅血管、浅淋巴管和乳腺。

1．皮神经 胸前、外侧区的皮神经来自颈丛和上部肋间神经的分支。

（1）锁骨上神经supraclavicular nerves：约2－4支，属于颈丛皮支，自颈丛发出后向下跨越锁骨的前面，分布于胸前区上部和肩部皮肤。

（2）肋间神经的外侧皮支和前皮支：肋间神经在腋前线附近（或腋中线）发出外侧皮支，分布于胸外侧区和胸前区外侧部皮肤；在胸骨两侧发出前皮支，分布于胸前区内侧部皮肤。肋间神经的皮支分布具有两个特点：①明显的节段性和带状分布，自上而下按神经序数排列，第2肋间神经皮支分布于胸骨角平面的皮肤，其外侧皮支分出肋间臂神经分布于臂内侧部皮肤，第4肋间神经分布于男性乳头平面，第6肋间神经至剑突平面，第8肋间神经至肋弓平面。根据皮神经的阶段性分布，可判断麻醉平面和脊髓损伤节段。②重叠分布，相邻的三条皮神经互相重叠，共同管理一带状区的皮肤感觉。一条肋间神经受损，其分布区的感觉障碍不明显，只有在相邻两条肋间神经受损时，才出现这一共同管理带状区的感觉障碍。

2．血管

（1）动脉：主要是胸廓内动脉、肋间后动脉和腋动脉的分支（如胸肩峰动脉和胸外侧动脉）。

胸廓内动脉穿支：在距胸骨侧缘约1cm处穿出，一般与肋间神经前皮支伴行，分布至胸前区内侧部。肋间后动脉的前、外侧穿支：与肋间神经前、外侧皮支伴行，分布于胸前、外侧区的皮肤、肌和乳房。

女性的胸廓内动脉第3-6穿支和第3-7肋间后动脉穿支还分布于乳房。由于胸廓内动脉2-4穿支较粗大，发出分支至乳房，在行乳癌根治术时注意结扎这些血管。

(2)静脉：胸廓内静脉的穿支和肋间后静脉的属支，分别注入胸廓内静脉和肋间后静脉。 胸腹壁静脉thoracoepigastric veins：起于脐周静脉网，沿腹壁上部至胸前外侧部上行，汇入胸外侧静脉（注入腋静脉），收集腹壁上部、胸前外侧区浅层的静脉血。此静脉是上、下腔静脉之间的重要交通之一，当门静脉高压时，借此静脉建立门-腔静脉侧支循环，血流量增大时曲张。

（三）乳房

二、深层结构

（一）深筋膜：胸前、外侧区的深筋膜分为浅、深二层。

1.浅层 覆盖于胸大肌和前锯肌表面，向上附着于锁骨，向下接腹外斜肌表面的筋膜，向内侧与胸骨骨膜相连，向后与胸背区的深筋膜相延续。

2.深层 位于胸大肌深面，上端附于锁骨，向下包裹锁骨下肌和胸小肌，在胸小肌下缘与浅层汇合，并与腋筋膜相续。张于喙突、锁骨下肌和胸小肌上缘的部分称锁胸筋膜clavipectoral fascia（腋窝前壁）。胸肩峰动脉的分支和胸外侧神经（胸内侧神经不穿过此筋膜）穿出该筋膜至胸大、小肌，头静脉和淋巴管则穿过此筋膜入腋腔（腋静脉和腋淋巴结）。手术切开锁胸筋膜时应注意保护胸外侧神经，以防损伤导致胸大、小肌瘫痪。

（二）肌层

胸廓外肌层包括胸上肢肌和部分腹肌组成。浅层为胸大肌、腹外斜肌和腹直肌上部；深层为锁骨下肌、胸小肌和前锯肌；胸固有肌为肋间肌（外、内、最内）、胸横肌。

1．胸大肌pectoralis major位于胸前区，按起始部位不同，而分为锁骨部、胸肋部和腹部。由胸内、外侧神经支配。血供主要来自胸肩峰动脉的胸肌支和胸廓内动脉的穿支，前者与胸外侧神经、后者与肋间神经前皮支各组合成血管神经束。

2．前锯肌serratus anterior位于胸外侧区，为一宽薄扁肌，由胸长神经支配。主要由胸背动脉供血。若手术不慎损伤胸长神经，可出现“翼状肩”。

胸大肌和前锯肌位置表浅，较为宽大，可供肌瓣移植，临床常用胸大肌作胸部手术中填充残腔或修补胸壁缺损。此外，胸小肌和肋骨带血管蒂的肌皮瓣移植修补下颌骨和面部有实用意义。

（三）肋间隙

肋与肋之间的间隙称肋间隙intercostal space，间隙内有筋膜、肋间肌、血管、神经等结构。肋间隙的宽窄不一，一般上部较宽，下部较窄，前部较宽，后部较窄。由于第6、7肋软骨相互靠拢，故在胸骨旁的第6肋间隙很窄，几乎不存在。肋弯曲有弹性，第5~8肋曲度较大，而且缺乏保护和活动度，因此，肋骨骨折多发生在第5~8肋。骨折断端若向内移位，可刺破胸膜、肺和肋间血管，引起血胸、气胸和肺不张。

1．肋间肌 位于肋间隙内，由浅入深为肋间外肌、肋间内肌和肋间最内肌。

(1)肋间外肌intercostales externi：位于肋间隙浅层，从肋结节至肋骨前端接肋间外膜 externd htercostal membrane，后者向内侧至胸骨侧缘。肌纤维斜向前下。

(2)肋间内肌intercostales interni：位于肋间外肌深面，肌纤维斜向前上。自胸骨侧缘向

后至肋角处接肋间内膜 internal intercostal membrane，后者向内侧与脊柱相连。

肋骨切除术时，应沿肋缘顺肋间内、外肌纤维方向剥离骨膜，即沿肋下缘从前向后，沿肋上缘从后向前剥离。（肋间外肌和肋间内肌的肌束方向是相反的）

(3)肋间最内肌intercostales intimi：位于肋间内肌深面，肌纤维方向与肋间内肌相同,二肌间有肋间血管神经通过。该肌薄弱不完整，仅存在于肋间隙中1/3部，而前、后部无此肌，故肋间血管神经直接与其内面的胸内筋膜相贴，当胸膜感染时，可刺激神经引起肋间神经痛。

2．肋间血管和神经

（l）肋间后动脉 posterior intercostal arteries：共 9对，起自胸主动脉，行于第3-11肋间隙内的肋胸膜与肋间内肌之间，在肋角附近发出一较小的下支，沿下位肋骨上缘前行，本干又称上支，在肋间内肌与肋间最内肌之间沿肋沟前行。肋间后动脉的上、下支于肋间隙前部与胸廓内动脉的肋间前支吻合。肋间后动脉沿途分支供应胸前外侧区，其第2-4支较大，供应乳房。第

9、10、11对肋间后动脉不分上下支。第 1、2肋间隙的动脉（最上肋间动脉）发自肋颈干。

（2）肋间后静脉posterior intercostal veins：肋问后静脉与肋间后动脉伴行，向前与胸廓内静脉交通，右侧注入奇静脉、左侧注入半奇静脉或副半奇静脉。

（3）肋间神经 intercostal nerves：第 l~11对胸神经前支行于相应的肋间隙中，称肋间神经（共11对），在肋间隙伴随血管走行，近腋前线处发出外侧皮支。第2肋间神经外侧皮支的后支较粗大，跨腋窝分布于腋窝底和臂上部内侧的皮肤，称肋间臂神经，乳腺癌根治术应注意保护此神经。如术后臂内侧皮肤麻木，可能损伤该皮神经。肋间神经本干至胸骨外侧约1cm处浅出，易名为前皮支。第12对胸神经前支行于第12肋下方，称肋下神经。行肋间神经阻滞或封闭时，可在肋间神经行程中的任何部位进针，临床首选肋角至腋后线之间，此处肋骨位置表浅，且在肋沟处。肋间神经呈重叠分布，应同时封闭上、下位肋间隙的神经。肋间后动、静脉和肋间神经从肋角至脊柱段走行不恒定，在肋角和腋中线之间三者排列顺序自上而下为静脉、动脉、神经，行于肋沟内。因此，胸膜腔穿刺宜在助角外侧于下位肋的上缘进针。在腋中线至胸骨之间，肋间前、后血管分为上、下支，分别沿肋上、下缘走行，该区穿刺应在肋间隙中部。

临床常在肩胛线或腋后线第7、8肋间隙进行。（肩胛线外侧应该在肋间隙中部进行穿刺；肩胛线内侧应该下位肋的上缘进针穿刺）

问：胸前外侧壁的层次是怎样安排的？在胸小肌上、下缘各能观察到哪些结构？（复旦）

腋动脉以胸小肌为界分为三段。第一段自第1肋外缘至胸小肌上缘，第二段被胸小肌覆盖，第三段自胸小肌下缘至大圆肌腱和背阔肌的下缘。

问：胸膜腔积液常位于何处？穿刺宜在何处进行和通过的层次结构？（华西2003）

答：（1）肋膈隐窝左右各一，由肋胸膜与膈胸膜返折形成，是诸胸膜隐窝中位置最低、容量最大的部位。深度可达两个肋间隙，胸膜腔积液首先积存于肋膈隐窝中。 （2）临床常在肩胛线或腋后线第7、8肋间隙中部进行胸膜腔穿刺（胸前外侧壁）。

（3）层次：皮肤→浅筋膜→深筋膜（浅层、深层）→胸廓外肌层（浅层为腹外斜肌上部、深层为前锯肌）→肋间外肌→肋间内肌→肋间最内肌→胸内筋膜→壁胸膜→胸膜腔

肋间血管，神经在肋角以后，行于肋间隙中间，无肋骨保护。在肋角处，肋间血管，神经进入肋间最内肌与肋间内肌之间，并于肋沟内向前行。其血管、神经的安排，自上而下为：静脉，动脉、神经，由于神经居于最低位，有时可露于肋骨的下缘以下，故较动脉易受伤害。由于肋间后动脉的下支较细小，且也不一定有，故于腋中线以后进行胸膜腔穿刺时，应沿下一肋骨的上缘进针；而胸廓内动脉肋间支的下支，却往往较粗大。故于腋中线以前进行胸膜腔穿刺时，应于肋间隙中间进针。才不致于伤及肋间血管神经。

（四）胸廓内动、静脉和淋巴结

1．胸廓内动脉internal thoracic artery起自锁骨下动脉第一段下面，向下经锁骨下静脉后方，紧贴胸膜顶前面入胸腔，沿胸骨外侧约1．25cm处下行，至第6肋间隙分为肌膈动脉和腹壁上动脉两终支。沿途的分支有心包膈动脉，与膈神经伴行，分布至心包和膈；

2．胸廓内静脉internal thoracic veins l－ 2支与同名动脉伴行，若为 1支则行于动脉内侧，若为2支则在动脉两侧伴行一段后合为一干，行于动脉内侧。左侧胸廓内静脉注入左头臂静脉，右侧汇入上腔静脉与头臂静脉交角处或右头臂静脉。

3．淋巴结

（l）胸骨旁淋巴结parasternal lymph nodes：在胸骨两侧第 l~6肋间隙，沿胸廓内动、静脉排列，第1、2肋间出现率最高。引流腹前壁、乳房内侧部、膈、肝上面的淋巴。其输出管注入胸导管和右淋巴导管，亦可至支气管纵隔干。

（2）肋间淋巴结intercostal lymh nodes：位于肋间隙内，分为前、中、后组，分别称肋间前、中、后淋巴结，前、中组有时缺如，后组较恒定。前组位于肋骨与肋软骨交界处附近，注入胸骨旁淋巴结；中间组位于腋前线至肋角之间，注入腋淋巴结；后组位于肋角内侧，注入胸导管。

（五）胸内筋膜

胸内筋膜endothoracic fascia是一层致密的结缔组织膜，衬于肋和肋间隙（胸廓）内面。筋膜向下覆与膈的上面，称膈上筋膜。向上覆于胸膜顶上面并增厚，称胸膜上膜 suprapleural

membrane，即 Sibson膜。胸骨、肋和肋间隙内面的部分较厚，脊柱两侧的部分较薄

2． 肺根，纵隔

（1）肺门 hilum of lung为两肺纵隔面中部的凹陷，又称第一肺门，有主支气管，肺动、静脉，支气管动、静脉，淋巴管和肺丛等出入。各肺叶的叶支气管和肺血管的分支或属支等结构出入肺叶处，称第二肺门。