关于成立临床输血质量控制中心的请示

关于成立“XX市临床输血质量控制中心”的请示

XX市卫生局：

为了进一步规范输血科学科建设，加强全省医院输血科质量管理，切实保证医疗质量和医疗安全，根据《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》和《山东省医院输血科（血库）基本标准》，结合XX市临床输血工作实际，我院制定了《XX市临床输血质量控制中心建设方案》和《临床成分输血考核办法》，具备成立“XX市临床输血质量控制中心”的条件。特申请在XX市卫生局领导下，依托XX市人民医院输血科及XX市中心血站，成立“XX市临床输血质量控制中心”。

《山东省医院输血科（血库）基本标准》明确规定了我市各级医院应当参加省级室间质控评估。质控中心的建立将有助于加强全市临床输血学科建设，并对全市临床输血质量进行规范、指导、监督、检查和考核。

临床输血作为一种有效的救治病人的治疗手段，质量问题直接影响到病人的生命安全，与病人的生命息息相关。但是，我市各级医院在临床输血管理工作中仍存在不完善、不合理、不规范等问题，临床输血缺乏有效的质量监控，临床用血安全存在隐患。溶血性输血反应、输血后艾滋病、乙肝病毒感染患者的增加，使患者增加了痛苦，使医院背负沉重的经济负担，凸显加强全市临床输血质量控制的重要性。

《献血法》颁布以来，XX市无偿献血事业成绩卓著，血液来源的安全性大大提高。XX市中心血站是我院唯一的供血机构，双方在合理输血、疑难血型、输血反应、输血后感染、新生儿溶血病检测等业务上多有合作。“XX市临床输血质量控制中心”将充分利用天然的地理优越性，加强与省临床输血质量控制中心的合作，借助于省血液中心和XX市中心血站强大的人才和技术力量，解决技术难题，加强专业培训，确保质控品质量。

卫生部临检中心委托北京医院进行全国输血相容性检测室间质评，全国各省也相继成立了省市级临床输血质量控制中心。XX市作为全国无偿献血先进市，理应有与之相匹配的规范化的临床输血管理。因此，成立“XX市临床输血质量控制中心”势在必行。

2 XX市人民医院作为综合性三级医院，院领导对临床输血工作高度重视。早在1992年，我院就在全省率先成立了输血科。为了加强临床输血管理，医院成立了以业务副院长为主任委员的临床输血管理委员会，负责临床用血的规范管理、技术指导和监督检查，同时制定了相关规章制度，保证了委员会作用的充分发挥。医院输血科人员素质高、结构合理，仪器设备先进，房屋设施完善，规章制度健全，成分输血广泛开展，从未发生重大输血相关医疗事故，7年来参加卫生部临床输血相容性室间质评全部优秀，室内质控纳入日常工作，已逐步发展成为集“血液供应，试验诊断和输血治疗”为一体的综合性输血科。我院希望并有能力承担“XX市临床输血质量控制中心”的工作，为我省各级医院的临床安全合理用血做出积极的贡献。特申请成立“XX市临床输血质量控制中心”。

当否， 请批示。

XX市人民医院

二0一一年十月十日

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XX市临床输血质量控制中心建设方案

一、名称：

XX市临床输血质量控制中心。

二、组成人员:

主任： 王大伟 XX市人民医院

副主任：赵素婷 马龙乐 高冬梅 徐印才 牟曦光

专家委员组成：

王景霞 李学华 张宗望 任俊泉 翟春喜 曹顶刚 宋来春 黄业高

陈守民 朱士伟 陈洪山 姜之春 沙德顺 黄兴福 于金三 席作明

冯庚臣 杜振军

秘书：徐印才 XX市人民医院

三、工作职责：

1、XX市临床输血质量控制中心在市卫生局的领导下开展工作，协助卫生局医政科加强全市临床输血学科建设，对全市临床输血质量进行规范、指导、监督、检查和考核。

2、市质控中心专家组委员要在在中心主任的组织领导下，制定并督促各项规章制度和规范的落实，开展全市临床输血质量控制的组织实施工作，组织全市临床输血质量控制的学术性活动。

3、市质控中心负责指导各县市医疗机构临床输血质量控制工作的开展，负责监督和指导医疗机构的室内质控工作，督促参加省级和卫生部临床输血相容性检测室间质评。

4、质控中心挂靠在XX市人民医院，由医院负责具体组织工作。办公室设在XX市人民医院输血科，负责质控中心日常事务。

四、工作范围：

1、调查了解全市输血科（血库）硬件建设、软件建设，输血专业人员结构，输血学科建设的情况，发挥指导作用。

2、制定适合我市实际的全市质量控制标准，作为全市输血质量控制的依据。

4 3、依据全省质量控制标准，定期分层次对全市输血科（血库）进行质量检查。检查结果上报卫生局，并通报全市，对质量不合格的单位要限期整改。

4、在全市医疗机构输血科（血库）定期发放质控品，进行全市室间质量评价，并对回报结果进行统计，结果上报市卫生局，及时掌握全市临床输血质量控制情况，对发现的问题及时采取必要的措施。

5、定期举办全市临床输血质量管理培训班，提高输血专业人员的业务素质。

6、对输血科（血库）人员进行上岗培训，经考核合格后，颁发由省卫生厅核准的上岗证书。

7、加强与山东省血液中心、山东省医学会输血分会、XX市中心血站、XX市医学会的合作，共同组织面向全市各级、各类医院的学术研讨和交流活动，推广输血新理论、新技术、新方法。

8、加强与国内外输血组织、卫生部临床输血质量控制中心以及兄弟省市质控中心的交流，不断总结经验，逐步促进质控中心的发展。

五、会议制度：

1、由卫生局医政科组织，每年度定期召开医疗机构临床输血有关负责人和相关工作人员会议，对上一年度全市质量控制工作进行总结，对年度计划执行情况进行检查，对经费使用情况进行审核，并对下一年度工作提出要求。

2、每年度定期召开1～2次质控中心专家委员会议，总结上一年度工作经验教训，制定下一年度工作计划，通报质量控制工作和质量检查工作情况，分析研究全市输血的现状和未来，不断完善输血专业质量规范和技术规范标准。

六、经费和设备管理：

1、市质控中心财务管理实行在市卫生局领导下的中心主任负责制，具体委托挂靠医院财务处管理。质控中心的经费要单独立帐，专款专用，收支要符合财务相关规定，并做好年度经费分类结算，接受市卫生局对质控中心经费收支的审计。报销单据必须注明用途，经当事人（经办人）、经手人（证明人）及中心主任审核签名后方可报销。

2、质控中心所属办公用品及仪器由专人负责管理，并建立相应的管理登记制度。质控中心可使用挂靠医院输血科的设备进行相应工作，确有必要使用市中心血站设备时，须经质控中心主任批准后方可。

七、挂靠单位输血科自身建设：

5 挂靠单位输血科应重视自身房屋设施、硬件设备、软件管理、人才培养和学科建设。不断完善科室管理文件，始终按照科学化、制度化、标准化、人性化的要求进行科室管理。重视输血质量工作，做好室内质控和室间质评，不断提高输血质量控制水平，保证临床输血质量和安全。重视生物安全，切实施行控制输血感染措施，确保输血安全。重视科室人员的继续教育，不断提高科室人员的业务水平。不断加强输血科研和教学工作，真正成为全市乃至全省输血专业的龙头，担当起质控中心的重任。

2011-10-10

6 附件1： XX市医院临床输血考核办法

考核项目 考核内容 考核办法 分值 考核标准

输血申请前 输血前检查项目 ABO血型、RhD血型、抗体筛查、肝功、乙肝病毒、丙肝病毒抗体、梅毒抗体、艾滋病毒抗体检查是否齐全。 检查病历医嘱，相关报告单，抽查输血科保存的输血申请单 10 缺少一项扣2分

临床合理用血 临床医师是否严格执行《临床输血技术规范》，掌握成份输血指征和各种成份血的作用和适应证；

检查成分血比例是否达到90%；

检查是否有过度申请，血液浪费，输“人情血”、“安慰血”现象；

是否有用血浆代替蛋白或扩充血容量的现象；

是否有红细胞和血浆同时申请的情况； 抽查2-3名临床医师进行提问，抽查输血病历10份，由输血管理委员会成立的专家组根据输血指南进行评定 20 医师提问占5分，成分血比例低于90%扣5分，不合理用血占10分

患者知情同意 病人或其直系亲属在《临床输血治疗同意书》上是否全名签字；

病人《临床输血治疗同意书》是否入病历保存。 抽查输血病历10份 5 无《临床输血治疗同意书》或无签字扣5分

输血申请 《临床输血申请单》项目填写是否完整；

是否按规定采集受血者血样并按规定送交输血科备血；

输血处方是否完整无误。 抽查《临床输血申请单》10份

抽查输血处方10份（分方除外） 5 每缺少一项扣1分，血型填写错误扣5分

血液领取 临床用血科室应当由专人凭用血处方领取临床用血。领血时要认真执行三查七对，核查合格后，双方签字。 抽查输血科临床用血登记表20份 5 无签字一次扣2分

血液输注 核对制度 输血开始前是否按要求核查交叉配血报告单，是否检查血液外观、包装，血袋标签记录；

输血情况是否详细记入病例； 现场检查，提问2-3名护士，询问病人或家属；

抽查10份病历 10 现场检查不合格扣5分；病历无输血情况记录或不符扣5分

依法用血 严格执行用血登记制度和用血审批手续，不得使用无血站（中心血库）名称和许可证号标记的血液。 检查输血科库存血液名称和许可证号，抽查输血科临床用血登记和病历用血记录 5 有非法用血现象扣5分

操作规范 输血器是否符合标准；

严格执行《临床输血技术规范》，严禁在血袋中添加任何药物。 检查输血器是否三证齐全，检查输血科相关记录 10 三证不全扣5分，有违反操作规定的扣5分

输血反应的处理 输血反应是否有记录；

出现输血反应的病人，是否填写《输血不良反应回报单》。 察看病历50份，查看输血科记录 5 有输血反应无记录或无《输血不良反应回报单》扣5分

输血完毕 血袋回收 输血完毕后血袋是否及时送回输血科 察看相应病历和输血科《血袋回收记5 有输血无血袋回收记录扣1分/每袋

7 录》

特殊用血 大量输血 临床一次用血、备血量超过2000毫升时是否履行报批手续 察看用血病历20分和输血科存档

10 违反一项规定扣3分 新鲜全血 临床需要新鲜全血时，需提前36小时向医务部、输血科提出申请。 察看用血病历20分和输血科存档

Rh(D)阴性 Rh(D)阴性病人用血时，应当提前3-5天向输血科申请，以便于有足够的时间调集相合的血液。 察看相应病历和输血科存档

不相合血液输注 特殊情况下，进行不相合血液输血时是否履行了规定的程序 察看相应病历和输血科存档

自体输血 术前自体采血是否符合规定； 察看输血科自体采血记录 2 记录不全扣1分/每项

手术室内的自身输血是否符合规定； 察看输血患者病历和麻醉科相关记录 5 违反规定扣5分

对平诊患者和择期手术患者，经治医师是否积极动员患者自身储血、自体输血，或者动员患者亲友无偿献血； 现场调查符合自体输血条件的患者 3 无宣传扣3分