[医保,措施,基金]医保基金运行中存在的问题及应对措施

浅析城镇居民医疗保险门诊统筹存在的问题与解决措施郑春侠(淮北市人力资源和社会保障局，安徽淮北 235000)摘要:分析城镇居民医疗保险存在的问题，提出改善城镇居民医疗保险门诊统筹制度的措施。

关键词:医疗保险；门诊统筹；问题；措施一、引言自从国务院印发《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》以来，国家实行基本医疗保险制度就正式开始了，并决定在全国范围内进行城镇职工医疗保险制度改革。

随后卫生部等部门下发了《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》通知，全国各地新型农村合作医疗经试点后全面实施，并取得了很大成效。

但是，城镇居民却被医保遗忘了，城市人口中享有医疗保险的仅在30％左右。

到了2007年，国务院决定以城镇非从业人员为对象，全面开展城镇居民基本医疗保险试点，实现城乡全体居民医疗保障体系的全覆盖。

2O09年，国家公布的医改方案中，要求三年内使城镇居民基本医疗保险制度的参保率达到90％以上，并强调了以提高住院和门诊大病保障为重点，逐步提高筹资和保障水平。

随后人力资源和社会保障部又发布了《关于开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹的指导意见》，指出“根据城镇居民基本医疗保险基金支付能力，要在坚持基本医疗保险政策规定和在重点保障参保居民住院和门诊大病医疗支出的基础上，逐步将门诊小病医疗费用纳入基金支付范围，进一步完善基本医疗保险的保障范围、筹资、支付等政策和就医、费用结算、业务经办等管理措施”。

医疗保险经过十几年的发展，不论是制度建设，还是覆盖范围与服务能力、水平，都有了较大的提升。

但是，当前在门诊统筹方面还有诸多的问题存在，亟待进一步改进解决与不断完善。

二、全市城镇居民医疗保险存在的问题经过问卷调查、机构调查和专家访谈形式，调查了解全市城镇居民在医疗保险中还存在诸多问题。

1、参保主动性较低。

城镇居民基本医疗保险中，政府补助标准是按个人缴费标准给予相同金额的补助。

城镇居民基本医疗保险不设个人账户，政府补助相当于补给了医保基金而非居民个人，居民则是根据个人的利益决定是否参保，因此政府补助在鼓励居民参保方面实际没起到较好作用。

关于对社会保险基金和就业补助资金管理使用存在问题的关于对社会保险基金和就业补助资金管理使用存在问题的整改情况汇报东兰县人力资源和社会保障局DD根据河人社发[2021]108号通知要求，我局及时对照我县在社会认真纠正保险资金、就业补贴资金管理和使用中存在的问题。

整改情况如下：一、失业保险（一）保险费的现金存款。

2022，我县部分单位缴纳失业保险费。

由于账号错误，我县失业保险机构单位基本账户被视为收入账户，用于缴纳失业保险费。

到2022年1月，我们从基本账户中提取现金，并直接转入基金收入账户，没有现金留存。

整改措施：在今后工作中，进一步加强与缴费单位做好业务对接工作，对所的款项往来均要经过银行转账。

（二）已支付的保险费已收到但未向付款人开具发票的现象。

我县财政每年按预算全额拨付事业单位失业保险费。

我县失业保险经办机构申请拨付时，我县财政无需开具基金专用收据发票；此外，单位通过银行缴纳失业保险费后，经办机构未及时向缴费单位补发失业保险费专用发票。

整改措施：我们已按市检查组提出整改意见及时整改，在今后工作中将为财政预算安排全额拨款事业单位部分的失业保险费开具基金专用发票。

（三）会计凭证与原始凭证不一致。

2022年7月，按照市政府要求，为方便工作，中国工商银行收入账户余额24738.99元转移到中国农业银行收入账户，市统筹基金统一交收，工商银行收入账户取消。

错误记录在开立账户时：1借方：收入账户存款34738.99贷方：收入账户存款34738.99因只在收入户中反映此笔业务的发生，不影响收入户存款总额，所以当时没有及时发现记错现象。

整改措施：在今后的工作中，认真检查原凭证与各业务记账凭证是否一致，防止类似现象再次发生。

二、医疗保险（一）各基金的银行存款利息未按制度划入各专项基金，但全部收入划入医保基金，导致个人账户基金未反映利息收入。

整改措施：根据《东兰县城镇职工基本职工基本医疗保险实施细则》第十条规定，“储存的利息并入统筹基金，确保医疗保险基金的安全和完整，实现保值增值”，所以一直以来我局医保经办机构把医疗保险个人帐户基金利息并入统筹基金。

医保垫资拒付原因及应对措施1. 引言1.1 医保垫资拒付原因及应对措施医保垫资拒付是医疗机构在向患者提供医疗服务后，由于医保部门未能及时拨付相关费用而需要先行垫付的情况。

在实际操作中，医院常常面临医保垫资拒付的问题，原因多种多样。

医保垫资拒付的主要原因之一是医保政策变化。

随着医保政策的不断调整和完善，医院往往难以及时了解最新政策，导致垫资拒付的发生。

医院内部管理问题也是导致医保垫资拒付的重要原因之一。

一些医院管理混乱、流程不规范，导致未能及时垫资或者出现错误垫资的情况，进而引发拒付。

针对医保垫资拒付问题，应采取一系列应对措施。

医院需要加强内部管理，建立健全的医疗费用管理制度，确保资金流动和信息透明。

医院要规范收费行为，遵守相关政策法规，确保垫资操作合规合法。

医院应积极与医保部门沟通，及时了解政策变化，协商解决垫资问题，保障医院和患者的权益。

医保垫资拒付的原因复杂多样，但通过加强内部管理、规范收费行为和积极沟通医保部门等措施，可以有效解决这一问题，提升医院服务质量，维护医保制度的稳健运行。

2. 正文2.1 医保垫资拒付的主要原因医保垫资拒付的主要原因包括多方面因素。

医保基金的资金紧张问题是导致垫资拒付的主要原因之一。

随着医疗服务需求的增加，医保基金的负担也越来越重，导致资金紧张。

医保政策的不完善和变化也是导致垫资拒付的原因之一。

医保政策频繁变化，导致医院难以及时适应，容易出现垫资拒付的情况。

医院内部管理不规范、医疗服务价格不合理等问题也会引发垫资拒付。

医保垫资拒付还可能与医院与医保部门的沟通不畅、信息不对称等因素相关。

医院需要通过加强内部管理、规范收费行为，提高资金使用效率，减少垫资拒付的风险。

医院应与医保部门保持积极沟通，及时了解政策变化，以便合理规划医疗服务，避免垫资拒付的发生。

医保垫资拒付的主要原因包括资金紧张、政策变化、内部管理不规范等多方面因素，而加强内部管理、规范收费行为、积极沟通医保部门等措施则是解决这一问题的关键。

企业补充医疗保险管理中的问题及应对措施分析企业补充医疗保险是国家多层次的医疗保障体系的重要组成部分，也是企业对员工的责任，目的是弥补基本医疗保险保障水平的不足，缓解员工的医疗负担。

然而在实际的操作过程中，存在着一些问题，本文提出四项措施用于解决目前的问题。

一、引言企业补充医疗保险是企业在参加城镇基本医疗保险的基础上，国家给予政策鼓励，由企业自主举办或参加的一种补充性医疗保险形式。

企业补充医疗保险是国家多层次的医疗保障体系的重要组成部分，也是企业对员工的责任，目的是弥补基本医疗保险保障水平的不足，缓解员工的医疗负担。

企业补充医疗保险属于我国社会保障体系的第二支柱，截止目前，我国关于企业补充医疗保险政策规定仅有几个文件：1998年国务院颁布的《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》、2002年财政部、劳动保障部下发的《关于企业补充医疗保险有关问题的通知》及财政部、国家税务总局下发的《关于补充养老保险补充医疗保险费有关企业所得税政策问题的通知》。

这三个文件仅从建立条件、原则、待遇支付、费用列支、资金监管等方面对企业补充医疗保险做出了规定。

目前，我国尚未出台全国性的、系统专业的法律对企业补充医疗保险进行管理。

由于法律的不健全导致企业在实际的管理过程中产生了种种问题。

二、目前企业补充医疗保险实施过程中的常见问题目前，企业补充医疗保险常见的管理模式是企业自主管理模式，即企业补充医疗管理部门设企业补充医疗保险专户，自行管理补充医疗保险的基金归集、资金报销和资金划拨。

在具体的业务操作中，由省级公司设立专户集中统筹使用资金，具体业务由各市、县局单位自行操作。

在这样的管理模式下，容易出现以下的问题：（一）企业采用包干形式报销补充医疗保险设立的初衷本是为了减轻员工的医疗压力，体现企业对员工的关心。

在实际的操作过程中，却被歪曲了意图。

个别企业采用包干形式报销，按工龄、级别等因素确定额度，以人均定额式包干报销医疗费。

职工基本医疗保险的基金运转问题-医疗保险论文-保险论文——文章均为WORD文档，下载后可直接编辑使用亦可打印——［摘要］职工医疗保险制度自从20世纪90年始改革并且实施以来，发挥着很积极的作用。

基层职工因疾病所需医疗费用得到了补偿，使得人民群众的利益得到了基本保障。

在我国，医疗保险是社会保障中最重要的内容，医疗保险基金支撑着医疗保险制度，但我国在医疗保险制度的改革中，职工医疗保险基金在使用和管理上出现了很多问题。

文章针对我国当下职工基本医疗保险基金在运转中出现的问题，提出了改革建议。

［关键词］职工基本医疗;保险基金;运转;问题探究我国的社会基本医疗保险制度是整个社会保障制度中所占比重最多的一部分。

社会各项保障制度直接关乎社会国计民生，关系着最广大人民群众最根本的利益。

近几年随着社会的稳定和国民经济发展，人们的生活水平在逐渐提升，提升生活质量也是人民群众目前所重视的一方面。

我国职工医疗保险制度也得到了相应的完善，基本上建立起了与社会经济发展水平相一致的职工医疗保险体系。

但老百姓看病难、看病贵的问题却没有得到有效的解决。

社会保障制度要想从根本上解决社会的医疗保障问题，就必须从医疗保险基金方面进行补充了，也可以说职工医疗保险基金是社会保障基金的重要构成。

随着我国企业的不断增多，劳动力的权益保障是企业发展的一个重要前提，由于医疗保险基金不仅涉及个人还涉及企业以及医疗保险基金机构和服务机构等众多主体，所以现如今社会面临着职工基本医疗保险基金运转困难的问题，文章针对如何管理和运用好医疗保险基金提出了建议。

1我国职工医疗保险基金运转中存在的问题1.1医疗保险基金筹集不到位在我国各项社会保障保险的基金征收都是由相关部门来进行的，职工社会医疗保险借助企业或者单位统一上缴社会保险机构，由于我国职工医疗保障征收制度并没有法律法规的制约，导致社会保障机构对医疗保障基金的筹集不到位，加上我国对于医疗保险费用的上缴基数是根据个人的工资水平比例来制定和收取的，所以对于我国而言职工医疗保险的征收和统计是很复杂的，这就导致社会保险机构对于基金的筹集方面产生很大的困难。

文化视野185２０２１年１３期　（５月上旬）摘要：我国人口数量基数庞大，基于我国的国情，国家对于民生问题尤为重视，特别是对于医疗保障，更是大力推行。

随着社会的不断进步，国家要求用人单位对内部人员进行医保管理体系的建立，确保用人单位内部人员能够享有医疗保险的福利，随着改革不断向纵深推进，医疗保险的管理过程中还是存在着较多的问题，本文将对当前医保问题进行分析，并提出相对应的解决措施。

希望能够为提升医保工作的顺利展开提供借鉴。

关键词：医保问题；解决措施；分析用人单位的发展离不开员工的支持，目前我国的用人单位对于内部人员都需要开展医保工作，确保员工的基本医疗保障。

随着改革不断推进，医疗保险存在着许多问题。

而且我国的经济发展与社会发展处于较快的状态，用人单位在开展医保工作时，没能根据社会问题的动态需求来制定合理的方案，进而出现许多问题无法得到有效及时解决。

医疗保险是我国解决民生问题的重要组成部分，为实现对大众进行良好的医疗服务，需要尽快解决医保问题。

一、当前医保工作中存在的热点问题(一)用人单位的医保福利对于人才吸引的问题用人单位对于人才的吸引需要以单位内部的各种福利条件为基础，其中医疗保险就是重要的部分。

随着医疗保障制度的改革以及医疗行业的发展，人们对于医疗服务越来越重视。

所以许多人才在对用人单位的选择过程中，除了从基本的薪酬出发外，还注重事业单位的医疗福利。

虽然现在所有单位个人按2%，用人单位按6%缴纳到医保中心，个人住院、门诊费用可到医保中心进行报销，但是对于费用缴纳的时间效率和基数会存在着差异，易导致职工对用人单位产生不满。

(二)医疗保险资源分布不合理，费用分担不均的问题由于医保改革后用人单位职工对于医保的缴纳体系和报销方式有了重大的变化，一般由原来用人单位自行管理过渡到社会医保行业进行医保管理工作的跟随，医保基金最终流向了各定点医药机构，老百姓能否用有限基金享受到优质的医疗服务取决于当地的医保政策和各医药机构的医疗水平，由于各定点医药机构医疗水平和服务质量的参差不齐，医疗保险资源分布不合理，费用分担不均等问题日益突显，主要体现在大城市与小城市、城市与乡村、东部发达地区与中西部欠发达地区的差别，同时还体现在药品报销范围上，不同地区《药品目录》《医疗服务价格》有差异，同种病享受到不同的报销比例，公平原则受到考验。

医保垫资拒付原因及应对措施随着社会的发展和医疗水平的提高，医保政策的实施对于人民的生活起到了积极的促进作用。

但是在医保垫资方面，仍然存在一些拒付的现象，给医院和患者带来了一定的困扰。

那么，医保垫资拒付的原因是什么？又应该如何应对呢？下面就让我们一起来探讨一下吧。

一、医保垫资拒付的原因1. 医保政策的执行不到位由于各地医保政策的执行情况不同，可能存在执行不到位的情况，导致医院的垫资费用不能够得到及时的报销。

2. 医保基金缺口随着医疗技术和医疗服务水平的提高，医保基金的压力也在不断增加。

部分地区医保基金的缺口较大，导致医保垫资的支付不足。

3. 医保管理制度不完善医保管理制度的不完善也是导致医保垫资拒付的原因之一。

医保的审批流程不够顺畅，审核时间过长等问题，都可能导致医保垫资的拒付。

4. 医疗服务费用过高一些医院存在收费不合理的情况，医疗服务费用过高也是导致医保垫资拒付的原因之一。

因为医保基金是有限的，一旦超出了合理范围，就有可能被拒付。

5. 医患双方信息不对称医患双方信息不对称也可能导致医保垫资拒付的情况。

病患不清楚自己的医保报销情况，导致产生了垫资费用，最终被拒付。

二、应对措施1. 深化医改，完善医保政策政府部门要深化医改，完善医保政策，提高医保基金的使用效率，保障医院的正常运营。

对于医保垫资的报销情况要加大监管力度，确保垫资费用能够及时得到报销。

2. 加强医院内部管理医院内部要加强管理，规范医疗服务收费，保证医疗费用的合理性，减少不必要的医保垫资发生。

3. 完善医保管理制度医保管理部门要完善医保管理制度，提高医保基金使用的透明度和效率，加快审批流程，减少医保垫资的拒付情况。

4. 提高患者自我管理意识对于患者来说，在就医过程中要加强自我管理意识，了解自己的医保情况，避免不必要的医保垫资发生。

5. 强化医保监督检查对于出现医保垫资拒付的情况，医保部门要加强监督检查，及时发现问题，确保医保基金的使用合规性。

基本医疗保险定点医疗机构监督管理的难点及对策摘要：本文从现阶段基本医疗保险的现状出发，分析定点医疗机构监督管理存在的难点，在此基础上详细探讨了阶段对策，提出了几点应对建议，希望能够为今后相关内容的研究提供一定参考依据。

关键词：医疗保险；定点医疗机构；监督管理；难点；对策引言基本医疗保险制度运行的过程中，定点医疗机构是其中的重要环节，对于保证基本医疗保险制度的有效运行具有极其重要的作用。

无论对于何种制度，正常有效地运行，离不开相配套的监督管理制度，缺少相应的监督管理制度，制度的实施将变得非常困难，基本医疗保险制度也不例外。

因此，基本医疗保险制度在运行的过程中，一定要加强对定点医疗机构的监督管理，有效控制医疗费用的不合理增长，进而保障基本医疗保险平稳运行。

1.基本医疗保险定点医疗机构监督管理的难点1.1定点医疗机构存在不过范医疗服务行为在医疗卫生单位改革不断深入推进的背景下，定点医疗机构容易受到经济利益的驱使，鼓励或默认医疗费收入与科室、医务人员的经济利益直接挂钩，这就直接导致了在诊疗的过程中出现违规操作的现象不断上升[1]。

同时，就我国目前的医疗制度来看，在医疗消费中占据主导的是医疗服务的提供者，参保人员处于被动的地位，这就在一定程度上增加了不合理收费的可能性。

1.2参保人员存在不合理的医疗需求我国的基本医疗保险面向的是全体人员，无论是城镇职工，还是农村农民，都是医疗保险的对象。

医疗保险对象的广泛性，造成了素质的不平衡性，相当一部分参保人员缺少对医学知识的了解，容易造成盲目医疗消费等不合理需求。

此外，参保人员还存在医疗消费不规范行为、误导超前医疗消费行为。

1.3工作人员的素质与监督管理要求不相适应基本医疗保险制度的实施仍旧处于初级阶段，各方面的建设都不是非常完善，仍然在不断地摸索当中。

在这样的背景下，医保工作人员的素质也留有很大的提升空间，而定点医疗机构监督管理工作要求工作人员具备较高的素质和水平，工作人员的素质与监督管理要求不相适应的问题在今后相当长的一段时间仍旧会存在。

社保费征缴工作存在的主要问题、建议和措施[权威资料] 社保费征缴工作存在的主要问题、建议和措施本文档格式为WORD,若不是word文档,则说明不是原文档。

最新最全的学术论文期刊文献年终总结年终报告工作总结个人总结述职报告实习报告单位总结摘要:一些企业欠缴社保费，影响了社会稳定。

本文列举了社保费征缴中存在的问题，分析了原因，提出了对社保征缴工作的建议和当前税务部门征缴社保应采取的措施。

关键词:社保费征缴问题建议措施随着经济体制改革的深入和内外经济环境的改变，地税部门征收社保费过程中遇到了一些需要解决的问题，不仅影响社会稳定，也给税务部门带来了巨大的压力，要引起我们高度重视，并及时探讨解决。

1.社保费征缴工作存在的主要问题1.1社会保险费欠费比较突出。

税务部门开通网上办税以来，为纳税人办理涉税、涉费申报事宜提供了极大的方便。

但是伴随这社保征缴面的不断扩大，征收压力将会日益显现。

目前社会保险费欠费是比较突出的问题，据统计，江苏某市至2010年底累计欠费余额2.49亿元，欠费率为0.29,。

1.2法律制度亟待完善《中华人民共和国社会保险法》颁布实施后，没有相应的征缴暂行条例和实施细则出台，有些具体问题仍需要明确，在实际执行中具有一定的局限性。

大病保险费和补充医疗保险费等险种没有纳入社保法的管理范围，造成社会保险费经办机构和征收机构执法时，没有法律依据。

1.3社保费征缴机制亟待建立如果企业因经营地址变更，税收管辖权会随企业变更到迁往地税务机关，但由于市、县间的医保差异，社保费的征收会仍由原税务机关负责，这就给社保费的征收带来一定的不便。

根据省局“税费同管”的要求，原税务机关缺少了“税费同查”的抓手，没有了税收管辖权会使得社保费的征缴力度变弱，再加之一些私营企业对社保的重视程度不够，出于各种原因，不情愿拿出笔缴纳社保费，社保征收变得十分困难。

1.4社保费征缴的信息共享还未建立社保费的征收涉及面广，数据量大，数据内部层次和关联多，只有依靠信息化手段，才能适应当前社会保险费征管工作的需要。

医保审核中常见问题分析及防范措施研究发表时间：2019-08-15T16:03:33.457Z 来源：《科技新时代》2019年6期作者：俞小林[导读] 医院应加强对患者医保费用的审核工作，监督各科室医务人员严格执行相关医保政策，最大程度保障参保者的利益。

浙江大学医学院附属第一医院浙江省杭州市 310003摘要：本地区医保实行计算机全面审核已5年余。

虽各项医保政策及时落实，审核规则逐渐完善，医保体系也逐渐成熟，但当前医保审核中仍存在较多反复的问题，需迫切解决。

本文通过分析当前医保审核中出现的问题，提出针对性防范措施，旨在规范合理使用医保基金，保障参保人员的基本利益。

关键词：医疗保障；审核；常见问题；防范措施0 引言当前我国在医疗保障政策宣传力度方面有所不足，加上患者与医院医务人员对医保知识认知不够，使得医院内存在医保政策盲区及误区,还有“看病难、看病贵”的舆论导向，促使患者所有医疗费都想进医保支付。

为控制这一现象，医院应加强对患者医保费用的审核工作，监督各科室医务人员严格执行相关医保政策，最大程度保障参保者的利益。

1当前医保审核中存在问题1:1 误进规定病种支付。

有些特殊的慢性病（如器官移植、红斑狼疮、各类恶性肿瘤等），可以申请办理规定病种。

办理规定病种后，该类疾病就诊门诊，医保待遇报销等同住院。

一般住院医保报销的待遇会高于门诊，因此有规定病种的患者，门诊就诊，但凡有一点和规定病种疾病联系的，都想进规定病种通道支付。

但事实上，很多项目是不能进规定病种，只能从普通门诊医保支付（如肺移植患者，开口服阿奇霉素；肝移植患者，开腹部CT检查等）。

另外，计算机本身不能区分哪个项目是符合规定病种支付，而是需要医生自行判断，医生因各种客观因素，确实存在一部分误进规定病种支付的项目。

1:2 超频次支付。

有些治疗和检查，医保规定只能按“人次”收（即每天只能收一次）；有些虽然是按“次”收，但每天也只能收一次。

如：视频鼻内镜检查、耳道冲洗、胃十二指肠镜检查等，每天只能收一次。

0引言济南铁路局企业补充医疗保险于2005年1月实行后,为职工解决了一定的困难。

但企业补充医疗保险的补贴范围、列支项目存在不完善和不规范的地方。

为了规范管理,适应铁路改革发展需要,要完善企业补充医疗保险制度已成为亟待解决的问题。

1基本情况介绍1.1济南局自2005年启动基本医疗保险的同时实行企业补充医疗保险,以解决参保人员医疗费用负担较重问题。

济南局自2005年首次制定《济南铁路局企业补充医疗保险管理暂行办法》,至2007、2010年两次修订,各类人员的医疗费报销程序不断被细化,目前执行的是2010年修订后的《济南铁路局职工补充医疗保险管理办法》。

1.2补充医疗保险办法实施以来,经过多次待遇调整,使补充医疗保险的支付水平稳步提高,职工医疗费用个人负担水平不断降低。

目前,一个医疗年度内,退休人员超过属地大病(额)医疗救助最高支付限额以上的医疗费用补助100%,恶性肿瘤等重大疾病住院医疗费用报销的比例在90%以上。

1.3补充医疗保险实行全局统一政策,参保单位按照上年度本单位工资总额的4%缴纳补充医疗保险费,职工个人不缴费。

1.4补充医疗保险与基本医疗保险紧密衔接,利用济南铁路局补充医疗保险管理系统,部分参保职工(在原济南铁路医院住院职工)的医疗费用实现了同步一次性结算。

利用社保信息系统还实现了全局各级医保管理人员信息互通共享,简化了报销手续,规范了报销过程。

2新形势下企业补充医疗保险制度存在的问题2.1企业补充医疗保险缺乏合理有效的风险控制手段基金的管理、支付还存在运作风险。

现有的补充医保制度中对特殊人群的个别条款,由于没有经过准确的测算,医疗费用的报销起点、报销比例以及报销封顶线的制定缺乏科学性,致使补充医保基金的运转缺乏良好的制度基础。

医疗机构普遍存在以药养医、利用自身信息优势,开“大处方”,“小病大医”诱导消费的现象,医患之间存在典型的“信息不对称”导致非理性决策和“道德风险”。

加上企业医保管理部门无法介入医疗服务的全过程,无法对医疗服务的合理性进行认定,控制医疗费用支出的能力薄弱,这些不仅造成医疗资源的浪费,医疗费用大幅度上涨,也使得医保基金控制乏力,导致企业成本逐年攀升。

社会保险基金管理内部控制存在的问题与对策李阜东摘要：社保基金的安全与否，关系到广大参保人员的切身利益，关系到社会和谐与稳定。

加强社保基金内部控制对于提高基金管理水平，规避基金运行中存在的风险，有着极其重要的作用。

文章将深入探讨目前社保基金管理内部控制中存在的问题及其成因，并从制度建设等方面提出完善内部控制的意见建议。

关键词：社会保险；基金管理；内部控制；问题与对策引言社会保险基金管理内部控制，是指社会保险经办机构为了合理保证社会保险基金的安全，财务信息的真实完整，通过制定制度、实施措施和执行程序，对基金管理风险进行防范和管控。

目前，许多县级经办机构全年社保基金收支规模都超过10亿元。

如果发生损失，金额可能非常巨大，社会影响将极其恶劣。

内部控制不到位，社保基金更容易因违规操作、贪污挪用等行为而发生损失。

笔者将针对目前内部控制中存在的问题，探究其产生的原因，并有针对性的提出几点意见建议。

一、社保基金管理内部控制中存在的问题（一）内控制度不健全。

2007年，原劳动部出台《社会保险经办机构内部控制暂行办法》（劳社部发[2007]2号）（以下简称《暂行办法》）。

对财务管理与核算、账务核对、岗位分离等方面做出了明确规定。

近些年，随着保障范围不断拓展，基金规模不断扩大，以及以信息技术为支撑的财务业务一体化运用，内部控制在保证基金安全中的作用日趋明显。

2017年，新修订的《社会保险基金财务制度》（财社[2017]144号）第四条规定，基金财务管理的任务包括加强基金财务监督和内部控制，确保基金运行安全、完整、可持续。

2018年，人社部下发《关于加强社会保险基金管理风险防控工作的意见》（人社部发[2018]43号），从票据管理、待遇发放等方面对健全内部控制、加强基金管理提出了新要求。

但整体而言，内控制度还不完善，难以满足基金管理风险防控的需求。

例如：内部控制相关的制度文件没有对预算控制等方面提出明确要求。

目前，预算控制已经成为一项重要的内部控制措施。

预算管理BUDGET MANAGEMENT医保基金预算管理的现状及改进马丽萍北京市医疗保险事务管理中心摘要：医疗保险基金预算是政府预算的重要构成，主要是依据《中华人民共和国预算法》《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国预算法实施条例》等法律法规，制定的能够体现医疗保险基金使用情况的年度计划。

自2010年以来，我国医保基金预算管理实践已经积累了许多经验，并取得了许多成效。

但受种种因素影响，医保基金预算管理还存在许多问题，本文立足实际，在客观审视现状，归纳总结问题，剖析问题产生原因的基础上，针对性提出了具体的改进策略，希望能够为相关部门和人员提供有益借鉴。

关键词：医保基金；预算管理；现状问题；改进策略引言“十三五”期间，我国医疗保障体系持续优化，基金规模不断扩大，医疗保险基本覆盖了全民。

据权威数据披露，截至2021年底，我国基本医疗保险覆盖人群已经达到了13.6亿人，参保率始终维持在95%以上，全国基本医疗保险基金收入则达到了28727.58亿元。

但随着老龄化社会的加速到来，医保基金运行也出现了一定迟滞，基金扩面征缴速度明显下滑，这就进一步凸显了医保基金预算管理的重要性，只有增强预算编制、执行、结果的高效性，才能发挥其引领作用，提高医保基金使用效率。

因此，本文围绕医保基金预算管理现状问题、背后原因及改进策略进行系统研究，具有非常重要的现实意义和指导价值。

一、医保基金预算管理的现状问题（一）预算编制主观性强预算编制的主观性制约预算准确性，例如部分地区医保基金预算存在小收大支问题。

因预算编制是人为达成的，为降低扩面征缴压力，在测算收入预算时会相对保守，使得收入预算偏低。

医疗保障待遇不断提高，医保经办部门为了降低相关主体催发医保费用的压力，可能会高估支出预算，这样就能够有效避免医保待遇发放时产生资金缺口。

但这样预算编制具有较强的主观性，无法全面反映客观实际。

另外，因财务数据核算要根据收付实现制开展，而业务数据需要根据权责发生制实施，这就使得两种数据存在一定的不可比性，因此在填写预算报表时，无法通过直接对比形成收支趋势，最终还要依靠人工进行二次调整。

·295·医院医疗保险管理中存在的问题及对策研究罗　莉　四川省泸州市西南医科大学附属医院　646000医疗保险作为保护患者健康权益的重要形式之一，减轻了患者的治病负担，推动了我国医疗事业的进一步发展。

但是就目前而言，部分医院在医疗保险管理工作中依然存在一些不足之处，需要对其加以优化和改进，构建出系统化的医疗保险管理架构，从而满足广大群众的需求。

1医院医疗保险管理工作概述现阶段，我国很多医院已经设置了专门的医疗保险管理部门，对日常的医疗保险事务进行管理和处理，使得医院的医疗保险工作能够有序开展。

其主要是负责医保工作和维护医患双方的共同利益，让医保制度可以规范化与常态化运转。

同时医保管理还需要对门诊、住院、转院等方面进行管理，使得医保工作能够有效的对接和开展。

其次，医保管理还体现在对医保政策的实施与执行方面；同时在医保管理中还可以对医护工作人员进行监督，在处方、用药等方面确保合理性；定期对医保工作中的各项事务进行抽查与审核，提高医保工作的质量。

2现阶段医院医疗保险管理中存在的问题长期以来，很多医院将更多的精力倾注在医疗水平以及业务能力等方面，对医保管理有所忽视，导致医保管理的体系不够完善，采用的管理方式也相对比较单一和陈旧，从而对医保管理造成一定的阻碍。

尤其在医疗体制改革下，对医保管理提出了更高的要求，但是部分医院的医保工作的改革进度比较缓慢，难以应用新的管理理念和模式，增强医保工作的效率。

其次，医保管理的专业性比较强，对处方以及治疗方案等方面都有一定的标准和规范，在医保审核的压力之下，加大了医保统筹基金超额的压力；加上参保患者的种类比较多，并且其需求也各不相同，这就为医保执行和管理带来了一定的难度；同时在部分医院的医保管理工作中，缺少具备专业知识和创新能力的人才，很多医疗保险管理人员的专业知识比较薄弱，对医疗保险工作的新理念以及新模式难以掌握，导致医疗保险工作的质量难以有极大的提升。

医院医保基金自查自纠报告（精选5篇）医院医保基金自查自纠报告篇1为积极贯彻落实洛人社医疗【20xx】第17号文件精神，响应院医保中心关于近期在全院各科室开展医保基金专项检查的有关要求，科室在院医保基金专项治理领导小组的精心指导下，严格按照城镇职工医疗保险的政策规定和要求，认真履行《洛阳市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务》。

我肛肠科严格按照要求对科室医保基金专项工作进行了自查自纠，对照标准，认真排查，积极整改，现将自查情况报告如下：一、提高思想认识，严肃规范管理为加强对医疗保险工作的领导，我科成立了有关人员组成的医保工作领导小组，明确分工责任到人，从制度上确保医保工作目标任务的.落实。

多次组织全科医护人员认真学习有关文件，针对本院工作实际，查找差距，积极整改。

肛肠科把医疗保险当作科室大事来抓，积极配合医保部门对不符合规定的治疗项目及不该使用的药品严格把关，不越雷池一步，坚决杜绝弄虚作假恶意套取医保基金违规现象的发生。

加强自律管理、推动我院加强自我规范、自我管理、自我约束。

20xx 年度的科室医保工作总体运行正常，未出现费用超标、借卡看病、超范围检查等情况，在一定程度上配合了医保中心的工作，维护了基金的安全运行，进一步树立医保定点医院良好形象。

二、科室建章立制，严格贯彻落实为确保各项制度落实到位，科室健全各项医保管理制度，结合科室工作实际，突出重点集中精力抓好上级安排的各项医疗保险工作目标任务。

制定了关于进一步加强医疗保险工作管理的规定和奖惩措施，同时规定了各岗位人员的职责。

各项基本医疗保险制度健全，相关医保管理资料具全，并按规范管理存档。

科室严格要求医护人员认真及时完成各类文书、书写病历、护理病历及病程记录，及时将真实医保信息上传医保部门。

三、杜绝违规行为，严控专项基金结合本院医保工作实际，严格执行基本医疗保险用药管理规定。

所有药品、诊疗项目和医疗服务设施收费实行明码标价，并提供费用明细清单。

第1篇一、报告概述报告时间：2023年X月报告单位：XX医院报告人：XXX一、工作概述本月，我院医保工作在院领导的正确领导下，全体医保工作人员的共同努力下，紧紧围绕医保政策、规范诊疗行为、提高服务质量等方面开展工作。

现将本月医保工作总结如下：二、主要工作及成效1. 加强医保政策宣传与培训（1）开展医保政策宣传活动。

通过悬挂横幅、张贴海报、电子显示屏等形式，广泛宣传医保政策，提高患者及家属对医保政策的知晓率。

（2）组织医保政策培训。

对全体医护人员进行医保政策培训，确保医护人员熟悉医保政策，规范诊疗行为。

2. 规范医保结算流程（1）优化医保结算窗口服务。

提高窗口工作人员业务水平，缩短患者医保结算时间，确保患者顺利办理医保结算。

（2）加强医保信息系统管理。

对医保信息系统进行定期检查和维护，确保医保信息系统稳定运行。

3. 加强医保费用审核与管理（1）严格执行医保费用审核制度。

对住院患者的医疗费用进行严格审核，杜绝违规报销现象。

（2）加强医保费用监控。

对医保费用使用情况进行实时监控，确保医保基金合理使用。

4. 提高服务质量（1）开展患者满意度调查。

了解患者对医保服务的满意度，针对存在的问题进行整改。

（2）加强医患沟通。

提高医护人员沟通技巧，耐心解答患者疑问，确保患者满意。

5. 积极参与医保工作调研（1）参加医保政策研讨会议。

了解医保政策最新动态，为我院医保工作提供参考。

（2）开展医保工作调研。

针对医保工作中存在的问题，提出改进措施。

三、存在问题及改进措施1. 存在问题（1）部分医护人员对医保政策掌握不够全面，导致医保结算过程中出现误报、漏报现象。

（2）医保信息系统偶尔出现故障，影响患者医保结算。

2. 改进措施（1）加强对医护人员的医保政策培训，提高医保政策知晓率。

（2）加强医保信息系统维护，确保系统稳定运行。

（3）完善医保结算流程，提高结算效率。

（4）加强对医保费用的监控，确保医保基金合理使用。

四、下月工作计划1. 继续加强医保政策宣传与培训，提高医护人员医保政策知晓率。

医保垫资拒付原因及应对措施随着医疗水平的不断提高和民众健康意识的增强，医疗保险制度在我国已经成为了一项重要的社会保障制度。

每年，大量的医保资金用于支付医疗费用，确保了广大群众的健康需求。

在医保垫资时遭遇拒付的情况依然存在。

这些拒付的原因可能包括医疗服务不符合规定、医疗费用不合理、医保基金不足等多方面因素。

针对这些问题，我们需要认真分析原因，制定相应的应对措施，以保障医保资金的有效使用及广大群众的合法权益。

一、医保垫资拒付的原因1.医疗服务不符合规定在医保垫资过程中，很多医院可能存在提供未经批准的医疗服务、未按规定履行诊疗流程等情况，导致医保机构拒付垫资申请。

一些医保患者可能在医疗过程中选择了不属于医保范围的医疗服务或药品，也会导致医保拒付垫资。

2.医疗费用不合理在一些医疗机构中，为了获取更高的医保垫资报销额度，可能存在虚报医疗服务和药品费用、滥用高价医疗器械或药品等情况。

这些不合理的医疗费用，会引起医保机构的拒付行为。

3.医保基金不足由于医保基金的制约，一些地区或机构的医保基金可能不足以支撑大量的医保垫资申请，因此必须对申请进行审核和拒付。

1.加强医保垫资的管理和监督对于医疗服务不符合规定的情况，医保机构需加强对医疗机构和服务的管理和监督，确保医疗费用的规范和合理性。

还可以建立严格的医保垫资审核机制，对医保患者的消费行为进行规范，避免不合理的医疗费用。

2.建立医保基金监测和预警系统对于医保基金不足的情况，可以建立基金监测和预警系统，及时发现基金的紧张情况，采取相应的调控措施。

可以对医保垫资的申请次数和金额进行限制，确保医保基金的可持续性。

3.提高医保垫资的资金使用效率需要医保机构和医疗机构加强沟通和协作，共同制定医保垫资使用的标准和规定，合理分配医保垫资资金，避免资源的浪费和低效使用。

4.加强对医疗服务的质量管理针对医疗费用不合理的问题，需要加强对医疗服务的质量管理，规范医疗服务和药品使用，确保医保垫资使用的合理性和效益性。